Orthopädie

[Arbeitsprobe]:

Was Zehenläufer auf die Fersen stellt

Ein anhaltender idiopathischer Zehenspitzengang führt unbehandelt zu irreversiblen Schäden des gesamten statischen Halteapparates. Botulinumtoxin kann helfen. Das allein reicht jedoch nicht.

Bis zu 15% aller Kinder sollen zeitweise auf den Zehen laufen, gesicherte epidemiologische Daten gibt es nicht. Meist verschwindet dieses Phänomen spontan. Persistiert der Zehengang jedoch, sind womöglich die Achillessehnenverkürzung, die Verkippung des Beckens nach vorn mit Hüftbeugekontrakturen und weitere Probleme die Folge.

BTX: Ergebnis reißt nicht vom Hocker

Die tatsächliche Effektivität bisheriger Behandlungsempfehlungen bei idiopathischem Zehenspitzengang wie die konventionelle Physiotherapie, die Gipsredression oder die perkutane Verlängerung der Achillessehne seien fraglich, meinen Dr. Pähr Engström vom Karolinska-Universitätskrankenhaus in Stockholm und seine Kollegen. Sie haben in einer Pilotstudie bei 15 Kindern im Alter zwischen fünf und 13 Jahren mit idiopathischem Zehenspitzengang die Effekte einer einzelnen Botox®-Behandlung an der Wadenmuskulatur geprüft.

Sie injizierten insgesamt sechs Einheiten/Kilogramm Körpergewicht des Neurotoxins in das jeweils proximale Drittel der beiden Gastrocnemius-Bäuche und setzten zwei weitere Injektionen distal in den Gastrocnemius-Soleus-Bereich. Die Kinder sollten zusätzlich fünfmal wöchentlich ein Stretching-Programm für die Wadenmuskulatur absolvieren und außerdem mindestens 50 Schritte täglich auf den Fersen laufen.

Elf der vierzehn Kinder konnten Engström und seine Kollegen ein Jahr nach Therapiebeginn erneut untersuchen. Davon war lediglich bei dreien der Zehenspitzengang komplett verschwunden, bei vieren verbessert und weitere vier Kinder liefen immer noch auf den Zehen. Gemessen an einer Schweregradklassifikation auf der Grundlage von Ganganalysen konstatieren die schwedischen Kollegen, dass sich die Befunde bei vier Kindern von schwer zu moderat und bei drei Kindern von schwer zu milden Schweregraden gewandelt hätten. Von drei weiteren Kindern, die nur sechs Monate nach der Botox-Injektion untersucht werden konnten, hatte sich der Befund zumindest bei zweien etwas gebessert. Inwiefern das physiotherapeutische Übungsprogramm von den Patienten durchgehalten worden war, berichten die Kinderorthopäden nicht.

Welche Therapiemaßnahmen gibt’s noch?

Hierzulande werden verschiedene Maßnahmen propagiert, etwa den Kindern in der Gangschule ein normales Gangbild mit Aufsetzen der Ferse und Abrollphase beizubringen. Mit der Bobath-Therapie soll der Muskeltonus reguliert werden. In einem „sensorische Integration“ genannten Konzept werde versucht, die bewusste Wahrnehmung der Füße zu fördern, so Dr. Matthias K. Bernhard von der Universitätskinderklinik in Leipzig und Kollegen, etwa spielerisch mit Bohnen- und Wellenbädern oder Kletterwänden sowie mit Gleichgewichtsübungen auf verschiedenen Unterlagen (www.zehenspitzengang.de).

Physiotherapeuten um David Pomarino aus Hamburg berichten, dass in der auf etwa drei Monate begrenzten Wirkungszeit des Botulinumtoxins mehrfach wöchentlich Physiotherapie stattfinden müsse, um gute Ergebnisse zu erzielen. Eine weitere Option ist das Eingipsen des Sprunggelenks im Winkel von 90° für zwei bis sechs Wochen, um das Kind zu hindern, in Spitzfußstellung zu gehen. Diese Maßnahme kann bei deutlicher Ausprägung des Zehenspitzenganges zum Beispiel drei Wochen nach einer Botulinumtoxin-Behandlung erfolgen, wenn also das Wirkmaximum des Toxins erreicht ist. Pomarino hat vor einigen Jahren außerdem eine Pyramideneinlage entwickelt, deren Pelotte sich unter dem zweiten, dritten und vierten Metatarsale befindet. Dadurch ist das Kind gezwungen, mit der Ferse aufzutreten. Die chirurgische Achillessehnenverlängerung wird bei Versagen konservativer Behandlungsversuche empfohlen.

Infobox

Ursachen nach wie vor rätselhaft

Die Ursachen des Zehenspitzengangs außerhalb neurologischer Störungen wie der infantilen Zerebralparese sind unklar. Beim idiopathischen Zehenspitzengang, der stets bilateral und symmetrisch auftritt, handelt sich um eine Ausschlussdiagnose. Vermutet werden eine verzögerte Entwicklung auf kortikospinaler Ebene, vestibuläre Dysfunktionen oder angeborene verkürzte Achillessehnen. Über familiäre Häufungen wird berichtet. Manche Autoren betrachten das Phänomen als normale Gangvariante in der frühen Phase des Laufenlernens.

erschienen in: Extracta orthopaedica, Juni 2010