Frauenheilkunde

[Arbeitsprobe]:

Wann wird blutzuckerbasiertes Screening auf Gestationsdiabetes GKV-Leistung?

Wird es bald ein Screening auf Gestationsdiabetes als Leistung der gesetzlichen Kassen geben, das diesen Namen verdient? Aus Sicht von Diabetologen ist es kaum noch vermittelbar, dies abzulehnen.

Von Thomas Meißner

Nicht nur wegen der grassierenden Diabetes-Epidemie in Deutschland, sondern auch, weil die wissenschaftliche Datenlage inzwischen klare Aussagen zu den Folgen erlaubt, spricht vieles für ein Screening-Programm auf Gestationsdiabetes. Die Würfel für oder gegen ein obligatorisches und blutzuckerbasiertes Screening als Kassenleistung werden wohl kommendes Jahr fallen. Voraussichtlich ab Frühjahr 2009 werden erstmals international einheitliche Empfehlungen für Diagnosemethoden des Gestationsdiabetes existieren, ebenso wie einheitliche Grenzwerte. Bislang wurde das in jedem Land unterschiedlich gehandhabt, was auch die Vergleichbarkeit von Studien erschwerte. Kürzlich sind jedoch die Ergebnisse der Mega-Studie HAPO* veröffentlicht worden (wir berichteten).

Kein Schwellenwert

Bei 25.000 schwangeren Frauen von vier Kontinenten (Nordamerika, Asien, Europa, Australien) war der Zusammenhang zwischen gestörter Glukosetoleranz und Komplikationen bei Mutter und Kind geprüft worden. Eines der Hauptergebnisse: Es gibt keinen Schwellenwert, ab dem eine Hyperglykämie in der Schwangerschaft deutlich vermehrt zu Komplikationen führt. Der Zusammenhang ist kontinuierlich: Je höher die Blutzuckerspiegel im oGTT (oraler Glukosetoleranztest) waren, desto größer waren die Risiken. Bei einem Nüchternblutzucker unter 75 mg/dl zum Beispiel hatten fünf Prozent der Säuglinge ein Geburtsgewicht über der 90. Perzentile, bei einem Nüchternblutzucker zwischen 100 und 105 mg/dl waren dagegen bereits 27 Prozent der Säugling zu schwer. Das heißt, im Vergleich zum niedrigen Nüchternblutzuckerwert war das Risiko fünffach erhöht. Zudem vergrößert eine gestörte Glukosetoleranz, so weitere Resultate der HAPO-Studie, die Risiken für neonatale Makrosomie, für eine Kaiserschnittentbindung sowie für eine

Unterzuckerung des Neugeborenen.

Nachdem im Juni dieses Jahres bereits Experten im kalifornischen Pasadena die HAPO-Daten diskutiert haben, werden nach Angaben des Sprechers der Arbeitsgruppe Diabetes und Schwangerschaft der DDG (Deutsche Diabetes Gesellschaft), Dr. Helmut Kleinwechter aus Kiel, gegenwärtig mathematische Modelle erarbeitet, die eine stichhaltige Definition von Grenzwerten zur Diagnostik des Gestationsdiabetes erlauben. Darin eingehen werden zum Beispiel die Übergewichtsrate bei Neugeborenen, die Sektiorate oder der Anteil von Kindern mit fetalem Hyperinsulinismus. Im März 2009 wird in Italien eine Folgekonferenz stattfinden, bei der wahrscheinlich bereits die Grenzwerte beschlossen werden.

Es könnte sein, dass sich im Vergleich zu den derzeit in Deutschland geltenden Grenzwerten (AWMF-Leitlinie 57/008) nicht viel ändern wird. Geeinigt hat man sich bereits auf einen oGTT, wie er in Deutschland üblich ist und in der HAPO-Studie praktiziert worden war (mit 75 g Glukose, Messungen nüchtern sowie nach ein und zwei Stunden). Wegfallen wird wohl der 50-g-Glukose-Screeningtest und auch kapilläre Messungen werden wahrscheinlich nicht mehr empfohlen werden, so Kleinwechter. Messungen aus venösem Plasma sind genauer.

Druck auf G-BA nimmt zu

Einigen sich die internationalen Experten, erhöht dies den Druck auf den gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in Richtung des blutzuckerbasierten Screenings. Der G-BA hatte 2004 die Entscheidung über die Aufnahme eines blutzuckerbasierten Screenings in die Mutterschaftsrichtlinien bis zur Veröffentlichung der HAPO-Studie aufgeschoben. Nun wird ein Gutachten des IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin) folgen, auf deren Grundlage der G-BA entscheiden kann.

Die DDG würde als Ergebnis gerne ein einzeitiges Diagnoseverfahren sehen mit dem oGTT zwischen der vollendeten 24. und 28. Schwangerschaftswoche. Alternativ könnte diesem Test ein einfaches Blutzucker-Screening vorangestellt werden mit dem Nachteil einer vergleichsweise schlechteren Sensitivität und Spezifität. Man darf auf die Diskussionen der nächsten Monate gespannt sein. Eines steht jedoch schon lange fest: Der derzeit als gesetzliche Kassenleistung angebotene Urinzuckertest in der Mutterschaftsvorsorge ist überholt, denn damit, so Kleinwechter, werden 90 Prozent der Fälle eines Gestationsdiabetes übersehen.

*HAPO – Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome

Die HAPO-Studie in Kürze

Frage: Hängt eine mütterliche Hyperglykämie unterhalb der Diabetes-Schwelle mit stark erhöhten Komplikationsraten für Mutter und Kind zusammen?

Design: Bei 25.500 Schwangeren erfolgte ein 75-g-Glukosetoleranztest zwischen der 24. und 32. Schwangerschaftswoche. Primäre Parameter waren: Geburtsgewicht über der 90. Perzentile, primäre Sectio, neonatale Hypoglykämie, erhöhte Werte des Insulinsekretionsparameters C-Peptid im Nabelschnurblut.

Ergebnisse: Je nach Blutzuckermesswerten waren die Frauen Glukose-Kategorien mit ansteigenden Werten zugeordnet worden. Die primären Studienparameter stiegen linear mit zunehmender Hyperglykämie.

Schlussfolgerung: Es gibt eine starke und kontinuierliche Assoziation zwischen ansteigenden mütterlichen Blutzuckerspiegeln unterhalb der diagnostischen Schwelle zum Diabetes mellitus und erhöhten Risiken für Kind und Mutter. (ner)

Quelle: NEJM 358, 2008, 1991

erschienen in: „Ärzte Zeitung“ vom 22.09.2008