Serie

[Arbeitsprobe]:

Therapietreue: Volkskrankheit mit starker Non-Compliance

Mehr als zehn Millionen Erwachsene in Deutschland müssen regelmäßig inhalative Arzneimittel anwenden: Menschen mit Asthma bronchiale und mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Hinzu kommen schätzungsweise eine Million asthmakranker Kinder. Beide Erkrankungen zeichnen sich durch eine besonders niedrige Compliance aus.

Von Thomas Meißner

Verglichen mit anderen Krankheiten sei die Therapietreue bei Menschen mit obstruktiven Atemwegserkrankungen besonders problematisch, sagt der Pneumologe Dr. Harald Mitfessel aus Remscheid. Er geht von einer Compliance bei Asthma bronchiale und COPD von deutlich unter 40 Prozent aus. Das mag erstaunen angesichts des teilweise sehr hohen Leidensdrucks, ja der Lebensgefahr bei schweren Asthmaanfällen oder Exazerbationen einer COPD und angesichts der Tatsache, dass zum Beispiel COPD-Patienten zehn bis 15 Jahre früher sterben als die Durchschnittsbevölkerung. Beide Krankheiten sind jedoch Paradebeispiele dafür, dass „Therapietreue“ nicht nur mit „gutem Willen des Patienten“ übersetzt werden darf, sondern dass Behandlung und Betreuung dieser Menschen komplexer Natur sind und ein gut verzahntes miteinander Agieren verschiedener Heilberufe braucht, will man effektiv sein und eine mindestens akzeptable Lebensqualität bei den Betroffenen erreichen.

Zuallererst muss natürlich ein gewisses Verständnis für die Krankheit beim Patienten vorhanden sein – oder bei den Eltern betroffener Kinder. Immer noch treffe man auf Ansichten wie „das wächst sich bis zur Pubertät aus“, klagt Mitfessel. Jedes zweite asthmakranke Kind habe keine exakte Diagnose erhalten und werde nicht richtig behandelt. „Dabei haben die Kinder eine sehr gute Prognose, zwar nicht geheilt, aber gesund zu werden“, betont der erfahrene Lungenspezialist. „Ein asthmakrankes Kind im Stadium III oder IV kann in ein Stadium I oder nur noch in eine bronchiale Instabilität mit vermehrter Anfälligkeit der Bronchien überführt werden. Es ist damit lungenfunktionsgesund!“ Diese Chance solle man nutzen mit einer frühzeitigen Asthmatherapie ab dem zweiten bis dritten Lebensjahr.
Herausforderung: richtiges Inhalieren

Ein weiterer Punkt, der die Compliance bei Asthmatikern mindern kann, ist die immer noch vereinzelt zu beobachtende Kortisonangst. Dies ist ein historisch bedingtes Erbe früherer oraler Therapien mit Steroiden. Inzwischen, und das ist mal eine gute Nachricht, scheint diese Kortisonangst deutlich rückläufig zu sein. So hat eine Befragung unter Eltern asthmakranker Kinder ergeben, dass die Information, inhalatives Kortison kann bei ihren Kindern Leben retten und Lungenveränderungen bessern, ankommt. „Auch bei Erwachsenen habe ich in den vergangenen fünf Jahren kaum noch große Diskussionen erlebt, sofern der Unterschied zwischen oralem und inhalativem Kortison dem Patienten klar geworden ist“, sagt Mitfessel. Das aufklärende Gespräch über die rein lokalen Wirkungen inhalativer Steroide erhöht also deren Akzeptanz bei den Patienten.

Die Akzeptanz einer Medikation reicht freilich nicht aus, wenn gravierende Fehler bei der Inhalationstechnik dazu führen, dass ein Großteil der verordneten Medikamente gar nicht erst in die Lunge gelangt. Die Fehlerquote im Umgang mit Inhalationssystemen in Deutschland liege bei 50 bis 80 Prozent, sagt der Pharmazeut und Compliance-Experte Oliver Schwalbe, von der Universität Bonn. Auch wenn die Hersteller in den vergangenen Jahren zahlreiche technische Verbesserungen eingeführt haben, bleibe die Inhalationstechnik immer noch eine relativ komplexe Angelegenheit.
Kammer bieten Kurse für Apotheker an

Ein erster Schritt, dies zu verbessern, sind Asthma- und COPD-Schulungen, wie sie jetzt im Rahmen der Disease Management Programme (DMP) gefordert werden. Allerdings müssten die Krankenkassen stärker darauf achten, dass die eingetragenen Patienten auch tatsächlich diese Schulungsnachweise vorlegten, fordert Mitfessel. Zweitens müssen die konkrete Anwendung der Dosieraerosole, Pulverinhalatoren oder Vernebler wiederholt geübt und Fehler aktiv korrigiert werden. „Dabei sollte man die Apotheker mit ins Boot nehmen. Denn sie sind die ersten, die von den Patienten außerhalb der Praxis gefragt werden“, meint Mitfessel. Im Zusammenhang mit den Rabattverträgen mit den Krankenkassen wird dies sogar zum Erfordernis, nämlich dann, wenn ein Inhalator, auf den der Patient geschult ist, gegen einen ausgetauscht wird, der im Vertrag mit der jeweiligen Krankenkasse steht.

Die Apothekerkammern bieten Trainingskurse zum Umgang mit Inhalationssystemen an, so dass Apothekenmitarbeiter in die Lage versetzt werden, Asthma- und COPD-Patienten entsprechend anzuleiten. Auf der Internet-Seite der ABDA kann man sich das Blatt „Korrekte Anwendung inhalativer Arzneimittel – Checkliste“ herunterladen und anhand der aufgeführten Punkte mit dem Apotheken-Kunden die korrekte Inhalationstechnik üben sowie per Kreuzchen (richtig/falsch) dokumentieren. Die Checkliste bietet Platz für einen zweiten Kundentermin und einen zweiten Test. So werden auch für den Patienten die Fortschritte auf einen Blick sichtbar.

Dass solche Angebote hoch effektiv sind, haben inzwischen mehrere Studien bestätigt. So war in Deutschland mit einem Apotheken-basierten Interventionsprogramm bei Asthmatikern innerhalb eines halben Jahres deutliche Verbesserungen der Einsekundenkapazität (FEV1) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe festgestellt worden, der Schweregrad des Asthmas verbesserte sich ebenso wie die Lebensqualität (J Clin Pharmacol 41, 2001, 668). In einer weiteren Untersuchung besserte ein strukturiertes Schulungsprogramm der ABDA signifikant die Inhalationstechnik, das Wissen um Asthma, erhöhte die Adhärenz (Therapietreue) sowie das körperliche und seelische Wohlbefinden (Ann Pharmacother 39, 2005, 1817). Ähnliches berichten jetzt Dr. Andrea Hämmerlein und ihre Kollegen vom Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) in Berlin mit der VITA-Studie (siehe nebenstehender Text). An dem Projekt zur Verbesserung der Inhalationstechnik waren bundesweit 55 Asthma- und COPD-kompetente Apotheken beteiligt. Nach der Beratung waren viele Patienten begeistert, wie viel besser das Arzneimittel wirkt, wenn die Inhalation richtig gemacht wird. Sie berichteten teilweise, sich leistungsfähiger zu fühlen und weniger oft das Notfallspray zu brauchen. Positiv vermerkten einige Teilnehmer, dass nun die Beschwerden im Mund verschwunden waren. Die Motivation der Apotheker, an dem Projekt teilzunehmen, war unter anderem, Kompetenz zu zeigen, die Beratungsleistungen zu verbessern und die Kundenbindung zu stärken.

Schwalbe sieht weitere Möglichkeiten, Apotheken-basiert die Compliance zu verbessern und verweist auf die Niederlande. Dort kann man mithilfe des Computersystems in den Apotheken leicht ermitteln, ob der Arzneimittelgebrauch des einzelnen Patienten vom Üblichen abweicht, ob zum Beispiel sehr viel kurzwirksame Betasympathikomimetika benutzt werden und ob Asthma-Patienten zusätzlich Glukokortikoide erhalten. Wenn nicht, werden die Patienten zu einer Beratung in die Apotheke eingeladen. Vielerorts arbeiten in den Niederlanden Apotheken in entsprechenden Projekten mit Hausärzten und lokalen Patientenorganisationen zusammen.

Der Remscheider Pneumologe Mitfessel möchte außer bei Kindern vor allem auf jugendliche Asthma-Patienten und junge Erwachsene fokussieren, bei denen die Compliance besonders schlecht sei. „Wenn es ihnen besser geht, und das ist seit Einführung der Langzeit-Betasympathikomimetika sehr schnell erreicht, dann setzen sie als erstes das inhalative Kortison ab.“ Auch junge Frauen, die schwanger werden wollen, lassen das Steroid ohne Rücksprache mit dem Arzt oder Apotheker weg. Hier müsse die Einsicht in die Ernsthaftigkeit des Leidens und die Wirksamkeit der Therapie deutlich verbessert werden. Wünschenswert wäre, dass alle Patienten, gerade nach neu gestellter Diagnose, mit Hilfe eines Peak-Flow-Meters ihre Lungenfunktion selbstständig protokollieren. Die Eigenverantwortlichkeit zu stärken und dabei das Umfeld des Patienten einzubeziehen hat sich, laut Mitfessel, als weiterer wichtiger Einflussfaktor auf die Compliance erwiesen.

Und was ist mit den COPD-Patienten? Bei ihnen sei die Compliance-Problematik noch viel größer, sagt er. Sie hätten nicht dieses „Aha-Erlebnis“ eines gut eingestellten Asthmatikers. Die meist nikotinsüchtigen Patienten gehen in einem Krankheitsstadium zum Arzt, in dem längst irreversible Organschäden vorliegen. Erst zu diesem Zeitpunkt wächst der Leidensdruck. Mitfessel: „Man kann COPD-Patienten sehr helfen, wenn man an erster Stelle Suchtberatung und Entwöhnungsbehandlung anbietet.“ Mit dem Vorwurf „Solange du rauchst, wird es schlechter werden“ treibe man die Patienten eher weg. Nötig seien noch mehr Aufklärung und eine frühere Diagnostik als bislang mit routinemäßigen Lungenfunktionstests in Primärarztpraxen. Doch die Kosten dafür möchte, im Moment, noch niemand übernehmen.

aus der Serie „Compliance“, erschienen in „ApothekerPlus“ (Supplement der “Ärzte Zeitung”) am 7. August 2009