Chirurgie

[Arbeitsprobe]:

Viele Fragen sind noch unbeantwortet

Als technologischer Durchbruch oder Entwicklungsschub wird NOTES gern bezeichnet. Doch zumindest in Europa versucht man allenthalben, die Euphorie zu dämpfen. Denn noch gibt es zu wenig Erfahrung mit dem neuen Verfahren.

Von Thomas Meißner

Ein Deutscher ist es, der als Pionier des endoskopischen Operierens durch natürliche Körperöffnungen (NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) gilt. 1998 eröffnete Privatdozent Dr. Hans Seifert in Frankfurt am Main die Magenwand eines Patienten, um infizierte Pankreasnekrosen transgastral abzutragen. Inzwischen wurden und werden weltweit transvaginale Cholezystektomien, Appendektomien und Nephrektomien vorgenommen, es wird über transgastrale Leberbiopsien berichtet und transösophageale Eingriffe.

Obwohl die notwendige Technik längst nicht entwickelt ist, wird NOTES weltweit bereits hundertfach angewendet. Ein Brasilianer berichtete im Jahre 2008 in San Francisco über mehr als 300 NOTES-Eingriffe in mehreren Zentren des Landes. In Deutschland seien bislang etwa 180 NOTES-Interventionen ausgeführt worden, berichten Professor Jürgen Hochberger vom St. Bernward-Krankenhaus in Hildesheim und seine Kollegen in einem aktuellen Status-quo-Bericht (DMW 134, 2009, 467). Man müsse „Grenzen niederreißen“ und „bestehende Gesetze auf intelligente Art und Weise in Frage stellen“, so die Gastroenterologen und Chirurgen. Tunnelungen in Ösophagus und Magen seien viel versprechende Zugangsalternativen für Operationen im Abdomen und im Thorax, heißt es, um gleich einzuschränken, dass der künftige Stellenwert von NOTES „schwer vorhersagbar“ sei.

Abgesehen von der Auflistung erfolgreich verlaufener NOTES-Operationen und der ausführlichen Diskussion, ob künftig eher Gastroenterologen oder Chirurgen NOTES für sich vereinnahmen werden, fällt auf, dass in dem Bericht die Frage „Warum und wozu NOTES?“ eher beiläufig abgehandelt wird. Die Patienten freuten sich über das Fehlen der Narbe am Bauch, wird argumentiert, obwohl sich eine Diskussion erübrige, dass Sicherheit nicht nach Kosmetik stehen dürfe. Angeführt wird ein verringerter postoperativer Bedarf an Schmerzmitteln. Es wird spekuliert, für alte, multimorbide oder stark übergewichtige Patienten könnte NOTES eine weniger invasive Alternative zur offenen oder laparoskopischen Operation sein. Zugleich hieß es kürzlich beim Falk-Gastroforum in Neustadt/Weinstraße: „Aktuelle Endoskop-Technologien erlauben keine adäquaten und sicheren NOTES-Operationstechniken“, so Privatdozent Dr. Axel Eickhoff aus Hamburg-Eppendorf.
Noch ungelöst: Verschleppung von Keimen

Dabei liegt die Messlatte hoch. Die Komplikationsraten konventioneller Appendektomien oder laparoskopischen Cholezystektomien liegen im einstelligen Prozentbereich, von der Letalitätsrate ganz zu schweigen. NOTES-Eingriffe an diesen Organen sind derzeit mit einem signifikant größeren personellen und zeitlichen Aufwand verbunden als konventionelle Operationen.

Wichtige Fragen sind ungelöst: Wie bekommt man die iatrogen gesetzten Verletzungen am Magen oder an der Vagina sicher und dauerhaft wieder verschlossen? Wie verhindert man sicher die Verschleppung von Keimen der oralen oder fäkalen Flora? Ideen und Entwicklungsansätze gibt es einige, von einem Standard ist man weit entfernt.

Nicht zu unterschätzen ist außerdem die nötige Erfahrung der ausführenden Ärzte. Endoskopiker sind heute meist hoch spezialisierte Internisten, die täglich mehr als vier Stunden „an den Rädern“ drehen. Offen und laparoskopische operierende Chirurgen haben dafür keine Zeit. Andererseits haben Gastroenterologen wenig Erfahrungen in abdominalchirurgischen Fragen wie der speziellen topographischen Anatomie und Pathologie des Bauchraumes, Naht- und Dissektionstechniken, stumpfer und scharfer Präparation verschiedener Gewebe.

Um NOTES-Interventionalist zu werden, wird es neue Ausbildungskonzepte brauchen. Es fragt sich, für welche und für wie viele Patienten. (ner)

erschienen in: „Forschung und Praxis“ (Supplement der „Ärzte Zeitung“) am 30.10.2009