Urologie

[Arbeitsprobe]:

Trockenlegen braucht viel Geduld

Jedes fünfte fünfjährige Kind und einer von zehn Schulanfängern nässen nachts noch ein. Oft steckt dahinter lediglich eine verzögerte Entwicklung des Kindes, die gelassen abgewartet werden kann: die Spontanheilungsrate liegt bei 15% pro Jahr.

Im Wesentlichen besteht bei der nächtlichen primären Enuresis eine Imbalance zwischen zu kleiner Blasenkapazität und zu starker Urinproduktion. Tagsüber wird dieses Phänomen durch häufige Toilettengänge maskiert. Nachts dagegen wachen die betroffenen Kinder trotz voller Blase nicht auf und nässen ein.
Trink- und Miktionstagebuch

Die Inkontinenz-Expertin Professor Daniela Schultz-Lampel aus Villingen-Schwenningen kritisierte beim Urologenkongress in Wiesbaden die oft ungenügende Diagnostik bei diesen Patienten. Dies sei mitverantwortlich für teilweise frustrane Therapieversuche, die nicht nur Eltern und Kinder, sondern schnell auch die behandelnden Ärzte verzweifeln lassen. Neben der detaillierten Anamnese empfiehlt Schultz-Lampel auch eine Beurteilung des Urins und des Harnstrahls durch einen Urologen sowie die Ultraschall-Untersuchung der Nieren und der ableitenden Harnwege.

Eine zentrale Bedeutung hat das Trink- und Miktionstagebuch. Darin sollen die Eltern über mehrere Tage penibel aufschreiben, wie viel wann getrunken wird, wie oft tagsüber die Toilette aufgesucht wird und anderes mehr. So erfährt man unter anderem auch, wie viel Urin überhaupt in die Blase passt. Als Faustregel gilt (bei Kindern): Alter in Jahren mal 30 plus 30 ergibt die altersentsprechende Urinmenge in Milliliter. Aufwendige technische Untersuchungen (Urodynamik) und eine psychologische Beurteilung seien selten notwendig, weil sie erfahrungsgemäß kaum therapeutische Konsequenzen hätten, so die Urologin.
Drei Therapiesäulen

Das konsequente systematische sowie sehr geduldige Vorgehen ist Voraussetzung für den Therapieerfolg. Viele Kinder werden schon trocken, wenn man den verstopften Darm wieder in Gang gebracht hat. Kleinkinder sollten nicht behandelt werden – das gibt sich meist von allein. Das optimale Behandlungsalter liegt zwischen sechs und acht Jahren. Zunächst geht es um eine Änderung der Trinkgewohnheiten mit Hilfe des Tagebuchs. Fünf- bis zehnjährige Kinder brauchen einen bis anderthalb Liter Flüssigkeit pro Tag, je nach Aktivität auch mehr. Drei Viertel dieser Trinkmenge sollten vor 16 bis 18 Uhr aufgenommen werden. Hinzu kommen ein spezielles Blasentraining, ausführliche Beratung sowie Verhaltenstherapie.

Hilft das nicht, ruhen alle weiteren Therapiemaßnahmen auf drei Säulen:
1. Desmopressin zur Senkung der nächtlichen Urinproduktion,
2. Alarmsysteme (Klingelhose)
3. Anticholinergika.

Desmopressin imitiert die Wirkung des antidiuretischen Hormons (ADH). Für die Desmopressin-Monotherapie solle man sich mindestens acht, besser zwölf Wochen Zeit lassen, meint Schultze-Lampel. Viele gäben zu früh auf. Die Erfolgsraten liegen jedoch nur bei 50 Prozent.
Schlechte Compliance

Bei zusätzlicher Verordnung von Alarmsystemen werden immerhin zwei Drittel der Kinder trocken. Anfangs wachen die Kinder allerdings erst auf, wenn sie bereits völlig nass sind. Das bessert sich mit der Zeit – wenn die Eltern durchhalten. Denn gerade für sie sind die Alarmsysteme ziemlich anstrengend, die Compliance dementsprechend oft schlecht.

Besonders, wenn das Kind eine sehr kleine Blase hat, werden Anticholinergika verordnet, die die Blasenkapazität etwas vergrößern. Sie werden unmittelbar vor dem Schlafengehen verabreicht. In Studien wurden mit der Anticholinergika-Monotherapie über 80% der Patienten trocken – allerdings oft erst nach einer Therapiedauer von durchschnittlich zweieinhalb Jahren, in Einzelfällen über sechs Jahre! Die höchsten Erfolgsraten erziele man mit der Dreierkombination aus den beiden Medikamenten und Alarmsystemen, so Schultze-Lampel. Nach sieben Jahren seien mindestens 80% der Kinder trocken.
Alternativen

Als ultima ratio kann Imipramin gelten, ein Antidepressivum, welches auch die Schlaftiefe anhebt. Dadurch wachen die Kinder bei voller Blase schneller auf. Doch auch damit dürfen keine kurzfristigen Erfolge erwartet werden. Bis zu vier Jahre kann die Behandlung in Anspruch nehmen bei Erfolgsraten zwischen 40 bis 60 Prozent. Bei jedem fünften Kind lässt die Wirkung der Substanz mit der Zeit nach. Zudem kommen kardiale Nebenwirkungen vor. Mit Imipramin behandelte Kinder sollten mindestens sieben Jahre alt sein.

Eine weitere Therapiealternative ist die so genannte Laser-Akupunktur, bei dem ein Laser-Strahl die Nadel ersetzt. Eine Arbeitsgruppe in Eschweiler hat damit 25 Prozent der Kinder trocken gelegt, bei 66 Prozent trat zumindest eine Verbesserung ein.

Eine gute Diagnostik, systematisches Vorgehen und viel Geduld sind also gefragt, um Kindern mit Enuresis helfen zu können. Langsames Ausschleichen der Medikamente ermöglicht es, den Therapieerfolg aufrechtzuerhalten. Zur Überbrückung kritischer Situationen (Klassenfahrt) eignet sich Desmopressin wegen des raschen Wirkeintritts am besten.

Thomas Meißner

erschienen in: „Der Allgemeinarzt“ 8/2005