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[Arbeitsprobe]:

Therapietreue: Im Alter wird es hoch komplex

Die Polymedikation ist bei hochbetagten Patienten dicht verwoben mit einer erheblichen Compliance-Problematik. Zugleich ist jeder Patient anders, gerade und besonders in der Geriatrie. Mit allgemeinen Standards lassen sich die Fragen der Arzneimitteltherapie bei geriatrischen Patienten nicht lösen. Möglichkeiten, die Therapieadhärenz zu fördern, gibt es dennoch einige.

Alte Menschen sind nicht weniger therapietreu als junge. Wenn ein junger Mensch acht, neun Präparate mit womöglich insgesamt über 20 Tagesdosen einnehmen muss, verliert allerdings auch er rasch den Überblick, kann nicht mehr zuordnen, was wofür verordnet worden ist, vergisst, ob er diese oder jene Tablette heute schon geschluckt hat oder nicht. Acht, neun Präparate – das ist für Menschen ab 75 jedoch keinesfalls ungewöhnlich. Und jedem ist klar, dass bei den Hochbetagten zur Polypharmazie eine lange Liste weiterer Probleme hinzukommt, Probleme, die die Arzneimittelwirkungen und die Morbidität des Betreffenden ebenso beeinflussen wie die Adhärenz sowie diese drei Dinge untereinander.

Das Spannungsfeld in der Geriatrie besteht darin, einerseits alle bestehende Krankheiten und Beschwerden behandeln zu wollen, andererseits aber den Patienten nicht überfordern zu dürfen und ihm letztendlich Lebensqualität zu erhalten.

Wie alt jemand ist, hängt nicht vom Lebensalter ab

Versuche, aus dieser Zwickmühle mit Standards, Leitlinien oder Listen herauszukommen, müssen scheitern. „Es gibt Menschen, die mit 80 wie 50-Jährige sind und wir haben 60-Jährige, die biologisch eher 80-Jährigen entsprechen“, sagt Professor Ingo Füsgen, Geriater an der Universität Witten-Herdecke. Listen taugten nicht für die Alltagsroutine und eine evidenzbasierte Geriatrie ist nicht machbar. Nicht nur biologisch, auch pharmazeutisch gibt es eine breite Streuung von Bedingungen, die die Arzneimitteltherapie bei hochbetagten Menschen funktionieren oder nicht funktionieren lassen. Gefragt sind in jedem Einzelfall die effiziente Kommunikation mit dem Patienten, seinen Angehörigen und den beteiligten Berufsgruppen untereinander sowie: Zeit zum Nachdenken.

Die Problematik der knappen Zeit soll an dieser Stelle nicht erörtert werden, nachdenken sollen behandelnde Ärzte nach Ansicht von Geriatern über folgende Fragen:

Besteht tatsächlich (noch) eine Indikation für dieses Medikament?

Die Rede ist von der Priorisierung der Krankheiten und Behandlungsoptionen, Auslass- und Absetzversuchen. Das fällt auch Geriatern nicht leicht, wie Füsgen anhand des Beispiels einer Frau erläutert, die 28 Substanzen erhielt, von denen die bei einem Geriatrie-Symposium befragten Fachleute immer noch 24 als unbedingt notwendig erachteten. Dennoch dürfe man fragen, so der Geriater, ob erhöhte Cholesterin-Spiegel bei über 85-jährigen Menschen noch unbedingt gesenkt werden oder ob man den HbA1c auf streng unter sieben Prozent bringen müsse. Die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Adhärenz bei einer Kombinationsbehandlung mit fünf Medikamenten liegt bei 59 Prozent, die Wahrscheinlichkeit, dass damit – ohne Berücksichtigung von Wechselwirkungen – keine unerwünschten Effekte ausgelöst werden, rein mathematisch bei 77 Prozent. Dabei nehmen Wechselwirkungen mit der Zahl gleichzeitig verordneter Medikamente exponentiell zu (Bundesgesundheitsbl 2005, 48: 593). Beim Neuaufbau der Medikation kann der Sachverstand des Pharmazeuten genutzt werden, etwa, indem dieser die Fachinformationen aufbereitet.

Welche und wie viele Medikamente nimmt der Patient eigentlich wirklich ein?

„Einmal im Jahr aufräumen und sich alle Medikamente, die genommen werden, von zu Hause mitbringen lassen!“ – das empfiehlt der Pharmazeut Frank Hanke von GeroPharmCare Köln. Nicht nur der Hausarzt verschreibt Medikamente. Über Facharztbehandlungen wird womöglich nicht spontan berichtet und von den selbst gekauften Medikamenten schon gar nicht. Diese Inventur könne durchaus auch der Apotheker erledigen, meint Hanke. In britischen Apotheken sei dies Gang und Gäbe. Natürlich ist in Verbindung damit die Kommunikation zwischen Apotheke und Hausarzt, noch besser zwischen allen an der Behandlung Beteiligten, hilfreich.

Sind erwartete oder unerwartete Arzneimittel-Nebenwirkungen aufgetreten?

Das Monitoring der Arzneimitteleffekte beginne schon vor Ausfüllen des Rezepts, betont Füsgen. Es gelte, den Patienten über zu erwartende oder potenzielle unerwünschte Wirkungen, etwa von Medikamenten gegen Harninkontinenz, aufzuklären und Hinweise für sein Verhalten mit auf den Weg zu geben. Dies wirkt adhärenzfördernd, ebenso wie die erneute Einbestellung des Patienten nach angemessener Zeit, um zu klären, wie gut oder schlecht er denn zurechtkommt.

Kann der Patient die Packungsbeilage lesen, kann er sie verstehen, versteht er das Dosierungsregime?

An diesem Punkt kommen manchmal erstaunliche Defizite zutage. Das Entnehmen von Medikamenten, die Sehfähigkeit, die Differenzierung von Farben und Formen der Tabletten kann ebenfalls Probleme bereiten, die unter Umständen manche ausbleibende oder unerwartete Wirkung erklärt.

Gibt es Angehörige oder Bezugspersonen, die bei der Selbstmedikation behilflich sein können?

Die geriatrische Pharmakotherapie ist jedoch nicht nur von Polypragmasie und Übermedikation gekennzeichnet. Manche Erkrankung bleibt nicht oder unzureichend behandelt – Beispiele sind chronische Schmerzen oder Depressionen – und manche Patienten erhalten angesichts des hohen Alters inadäquate Medikamente. So macht Füsgen zum Beispiel auf die vielfach nicht beachtete Tatsache aufmerksam, dass viele nicht-psychotrope Arzneimittel anticholinerge Wirkungen haben, die sich in der Summe negativ auf die kognitiven Funktionen und das Bewusstsein auswirken können, zum Beispiel Digitalis, Diuretika oder Magenpräparate. Patienten klaren unter Umständen wieder auf, wenn dies berücksichtigt wird und auf Präparate ohne diese anticholinergen Effekte umgestellt werde, betont der Geriater mit Verweis auf französische Untersuchungen. Dies gelte aber nur, wenn der Zusammenhang rechtzeitig erkannt werde. „Damit stellt sich die Frage, ob wir nicht manche Demenz durch unsere gut gemeinte Therapie mit verursachen“, gibt er zu bedenken.

Füsgens Fazit: „Ich bin der Meinung, dass bei Hochaltrigen die Lebensqualität im Vordergrund zu stehen hat und nicht das medizinisch Machbare!“ Entscheidend ist die Antwort auf die Frage: Was braucht der Patient wirklich? Dies ist nur mit individueller Zuwendung herauszubekommen.

Thomas Meißner

aus der Serie „Compliance“, erschienen in „ApothekerPlus“ (Supplement der “Ärzte Zeitung”) am 16. Dezember 2011