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[Arbeitsprobe]:

Therapietreue: Häufig ist es schlicht Vergesslichkeit

Wenn über die Qualität in der ambulanten medizinischen Versorgung gesprochen wird, dann fallen immer auch die Stichworte Compliance und – neuerdings immer häufiger – Adhärenz.

Überweisung zum Kardiologen mit folgender Mitteilung: „83-jährige Patientin mit Herzinsuffizienz. Deutliche Verschlechterung in vergangenen vier Wochen. Zunehmend periphere Ödeme trotz Maximalmedikation. Bitte um Rat.“ Kommentar der begleitenden Tochter: „Sie will ihre Wassertabletten nicht nehmen, Doktor!“ Ihre Mutter mache üblicherweise morgens ihren Rundgang durch den Park, nachmittags dagegen bleibe sie zu Hause, um ihre Lieblingssendungen im Fernsehen nicht zu verpassen. Die morgendlichen Diuretika stören diesen Tagesablauf. Empfehlung des Kardiologen: Diuretika nachmittags.

Compliance kann so einfach sein. Als gesellschaftliches Problem ist Non-Compliance, international zunehmend als Non-Adhärenz bezeichnet, jedoch wesentlich komplexer als im beschriebenen fiktiven Fall. Grundsätzlich müsse die Therapietreue bei chronischer Arzneimittelbehandlung als niedrig eingestuft werden, sagt der Internist Professor Rainer Düsing von der Universitätsklinik in Bonn. Damit sei der Erfolg jeglicher medikamentöser Behandlung in Frage gestellt.

Nimmt man Untersuchungen zur Therapietreue bei Bluthochdruck-Patienten, bei Patienten mit Fettstoffwechselstörungen und mit Diabetes mellitus zusammen, so brechen 40 bis 50 Prozent aller behandelten Patienten innerhalb eines Jahres die Therapie ohne Absprache ab. Für die anderen Patienten, die die Behandlung beibehalten, ist festgestellt worden, dass mehr als 40 Prozent von ihnen weniger als 80 Prozent ihrer Medikamente zeitgerecht einnehmen.

Professor Martin Schulz vom Geschäftsbereich Arzneimittel der ABDA weist darauf hin, dass nur 30 bis 70 Prozent aller Asthma-Patienten ihre Medikamente korrekt anwenden würden. Non-Compliance beschränke sich nicht auf wenige Indikationen, so Schulz, sondern betreffe schätzungsweise 50 Prozent aller Patienten mit chronischen Erkrankungen.

Welche Folgen hat das? Beim betroffenen Patienten verschlechtert sich womöglich die Krankheit. Der Arzt, an die Therapietreue seines Patienten glaubend, registriert dies, erhöht die Dosis, wechselt das Medikament oder leitet neue Untersuchungen ein. Es werden vermehrt Arztkonsultationen und Krankenhausaufenthalte gezählt. Bei erwerbsfähigen Menschen resultieren Arbeitsaufälle. Das hat erhebliche ökonomische Konsequenzen.

Die ABDA schätzt die direkten und indirekten Kosten mangelnder Therapietreue in Deutschland auf jährlich etwa zehn Milliarden Euro. All das sind Gründe, warum Apotheker, Ärzte, pharmazeutische Industrie und andere Spieler im Gesundheitssystem das Thema Therapietreue zunehmend häufig auf die Agenda setzen.

Herausforderung Multi-Medikation

Längst hat man sich davon verabschiedet, den „Therapie-untreuen“ Patienten in die Sünderecke zu stellen. Denn es geht um erheblich mehr Faktoren und Stellgrößen, die Einfluss auf die Therapietreue haben und die beeinflusst werden können. Da sind sozioökonomische Faktoren wie schlechte Bildung und Armut, das Wissen der Patienten über die Krankheit, es gibt unterschiedliche Auswirkungen von Non-Adhärenz bei retardierten oder nichtretardierten Präparaten, es geht um eine immer älter werdende Bevölkerung sowie Polymorbidität und Polypharmazie (siehe Tabelle fünf Einflussfaktoren).

In Australien nahmen bereits 1995 altersabhängig bis zu 38 Prozent der in einer nationalen Erhebung befragten und mit Medikamenten behandelten Bürger vier Arzneimittel und mehr ein, 16 Prozent gar mehr als sechs Medikamente täglich, berichtet Düsing. Dabei waren komplementärmedizinische Produkte noch gar nicht erfasst. In den USA nimmt fast jeder vierte Mann und jede fünfte Frau ab 65 Jahre fünf und mehr verschreibungspflichtige Medikamente ein, überwiegend sind das oral zu verabreichende Substanzen.

Aus Deutschland gibt es kaum Daten. Geht man davon aus, dass die Mittel im Durchschnitt zweimal täglich eingenommen werden müssen, kommt man auf Tabletten-/Kapsel-Mengen, die rasch zehn Stück pro Tag deutlich überschreiten. Das gilt besonders für die Altersgruppe über 75 Jahre, die manchmal zwölf, fünfzehn, ja bis zu zwanzig Tabletten täglich einnehmen sollen.

Abweichungen bei der Einnahme von Arzneimitteln können zunächst bewusst oder unbewusst verursacht sein, häufig ist es schlicht Vergesslichkeit. Nach Angaben von Düsing seien mindestens ein Drittel der verzögerten oder ausgelassenen Einnahmezeitpunkte auf Vergesslichkeit zurückzuführen. Dies zusammen mit der Polypharmazie im Alter und komplexen Behandlungsschemata trägt seiner Meinung nach maßgeblich zur Minderung der Compliance im höheren Lebensalter bei. Denn interessanterweise steigt die Compliance bis etwa zum 60. Lebensjahr an, um dann stetig abzufallen, wie bei 35.000 Bluthochdruck-Patienten festgestellt worden ist.

Mangelnde Compliance, die nicht auf Vergesslichkeit zurückzuführen ist, kann mit reellen oder angenommenen Nebenwirkungen, fehlender Krankheitseinsicht, fehlender Überzeugung in die Notwendigkeit der medikamentösen Behandlung oder irritierenden Informationen auf den Beipackzetteln der Mittel zu tun haben. Quantitativ dürfte bei Langzeitbehandlungen jedoch die Non-Persistenz, also das nicht abgesprochene Absetzen von Medikamenten durch den Patienten, die größte Rolle innerhalb der Problematik Therapietreue spielen. Aufklärung, Information und Motivation gelten daher als ein Universalrezept zur Verbesserung der Therapietreue.

Wieviel Therapietreue ist nötig?

Vor dem Hintergrund der genannten Zahlen erscheint es illusorisch zu glauben, man könne in der Breite eine hundertprozentige Therapietreue erreichen, selbst wenn das wünschenswert wäre. Was aber ist dann „gute Adhärenz“? Was sollte mit Adhärenz-unterstützenden Maßnahmen erreichbar sein?

Düsing weist darauf hin, dass die häufig genannte Definition für gute Therapietreue „zeitgerechte Einnahme von 80 Prozent und mehr einer Medikation“ nicht verallgemeinert werden kann. Er verdeutlicht dass an den Beispielen hormonelle Kontrazeption, schwere Herzinsuffizienz und Bluthochdrucktherapie mit retardierten Präparaten.

Es leuchtet ein, dass bei hormoneller Kontrazeption einer hundertprozentige Compliance erforderlich ist, um mit hinreichender Sicherheit eine Schwangerschaft auszuschließen. Ähnliches gilt für Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, die Schleifendiuretika benötigen. In beiden Fällen stellt bereits ein stark verspäteter Medikationszeitpunkt das Behandlungsziel in Frage, von vergessenen Substanzdosen ganz zu schweigen. Schulz verweist auf die Behandlung von HIV-Patienten. Auch dort sei eine Compliance von mindestens 95 Prozent nötig, um die Viruslast dauerhaft zu senken.

Ganz anders bei Präparaten, die 24 Stunden oder länger wirken. Medikamente mit einer Wirkungsdauer von 36 Stunden wirken über das verordnete Therapieintervall hinaus (drug forgiveness), nämlich etwa zwölf Stunden. Wird eine Dosis vergessen, dürfte das kaum nachteilige Auswirkungen haben. Düsing glaubt, dass gute Behandlungsergebnisse in Studien mit langwirksamen Antihypertensiva eben auch darauf zurückzuführen sind, dass sich eine womöglich nicht ganz optimale Compliance weniger stark auswirkt als dies bei kurzwirksamen Antihypertensiva der Fall ist – ganz abgesehen davon, dass einmal täglich einzunehmende Präparate prinzipiell eine bessere Therapietreue auslösen als mehrmals tägliche Dosen.

So wird Therapietreue gefördert

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Therapietreue positiv zu beeinflussen. Die WHO hat bereits 2003 in einem Report indikationsbezogen Hinweise gegeben, was sich etwa bei Asthma, Krebs oder Diabetes mellitus positiv und negativ auswirkt, und zwar unter Berücksichtigung der fünf Einflussfaktoren auf die Therapietreue. „Eine standardmäßige Empfehlung zur Unterstützung der Compliance, die für jeden Patienten anwendbar ist, gibt es nicht“, betont auch Schulz. Ein zentraler Punkt seien die Vermittlung von Informationen, etwa in Schulungen chronisch kranker Patienten oder mit verschiedenen Materialien.

Hinzu kommen Maßnahmen, die die Patienten beim Selbstmanagement ihrer Erkrankung unterstützen wie Blutdruck- und Blutzuckermessungen, Erinnerungshilfen wie Tablettenwecker oder telefonische Beratungsgespräche. Die Bundesapothekerkammer hat Leitlinien zur Beratung erstellt (www.abda.de/bak_leitlinien.html). Dort werden unterstützende Maßnahmen wie Aufkleber auf der Packung mit Dosierungs- und Anwendungshinweisen sowie Applikationshilfen empfohlen. Es gibt Hinweise für strukturierte Beratungsgespräche bei Erst- und Wiederholungsverordnungen.

Sollte in der Apotheke der Verdacht aufkommen, dass ein Patient aus medikationsbezogenen Gründen (Handhabungsprobleme, unerwünschte Wirkungen) die verordneten Medikamente nicht wie gewünscht einnimmt, empfiehlt Schulz, den Patienten direkt darauf anzusprechen und gegebenenfalls Rückspache mit dem behandelnden Arzt zu halten. Schulz: „So lassen sich gemeinsam Lösungsstrategien erarbeiten, die die Patientenzufriedenheit und die Arzneimittelsicherheit erhöhen und das Erreichen des Therapiezieles möglich machen.“

Thomas Meißner

aus der Serie „Compliance“, erschienen in „ApothekerPlus“ (Supplement der “Ärzte Zeitung”) am 15. Mai 2009