Innere Medizin

[Arbeitsprobe]:

Stent ist nicht gleich Stent

Neue Materialien, neue Designs, neue Lösungen für PCI-Patienten

Trotz der großen Zahl der in den vergangenen Jahren auf den europäischen Markt gelangten Stents verzeichnet der Fuldaer Kardiologe Dr. Gerhard Strupp eine gewisse Vereinheitlichung der Stentarchitektur. Strupp warnte vor Pauschalurteilen: jeder Stent müsse aufgrund vieler Einflussfaktoren für sich beurteilt werden.

Bei der Auswahl reicht das Spektrum heute von Stents großer und intermediärer Flexibilität bis hin zu rigiden Stents. Die Einzelstreben (Struts) seien bei allen Herstellern dünner geworden, so Strupp beim 19. PCI-Seminar in Bad Nauheim. Dies sorge für eine schnellere Endothelialisierung als früher und sei mit ein Grund für die verbesserten Behandlungsergebnisse. Folge der dünneren Struts ist aber auch ein Materialwechsel – Kobaltlegierungen seien dafür besser geeignet als bisher verwendete Materialien.

Diese und andere Verbesserungen hätten die Ergebnisse von Bare Metal Stents (BMS) zum Teil in Bereich der medikamenteeluierenden Stents (DES) rücken lassen, sagte Strupp. So hatte in der Jupiter-Studie der Tecnic-Stent (BMS) nach einem halben Jahr keine signifikant größeren Revaskularisationsraten ausgelöst als der Janus-Stent (DES). „High-End-BMS behalten einen gewissen Stellenwert“, sagte der Fuldaer PCI-Spezialist. Zudem gebe es keinen Klasseneffekt für DES. Sukzessive oder simultane Änderungen vieler Variablen machten die Wirkung der DES-Produkte nicht vorhersagbar. „BMS ist nicht gleich BMS, Pharmakon nicht gleich Pharmakon, Taxol- ist nicht gleich Limus-Stent, Limus nicht gleich Limus, Polymer nicht gleich Polymer und damit DES nicht gleich DES!“ So variieren zum Beispiel die Degradationszeiten der Polymere zwischen zwei und 36 Monaten. Nicht degradierbare Polymere bei DES wirken sich wegen der Polymer-Beschädigungen ungünstig auf die Langzeitresultate aus und sind nach Strupps Meinung abzulehnen.

In Europa sind derzeit 17 DES-Systeme mit CE-Zertifizierung zugelassen, jedoch sind nur wenige Systeme validiert. Strupp erinnerte daran, dass ein CE-Zertifikat nichts über Wirksamkeit oder Sicherheit von Stents aussage. Insgesamt sei die Datenlage für DES der zweiten Generation noch nicht ausreichend, die Nachweise würden noch einige Jahre in Anspruch nehmen, hieß es. Nur 15 Prozent der DES-Studien erfüllten die Kriterien der evidenzbasierten Medizin. Zudem gibt es bislang keinen Hinweis darauf, dass DES-Behandlungen die Mortalitätsraten beeinflussen.

Bei der Lösung des Problems von Bifurkationsstenosen kündigen sich Fortschritte an. Derzeit würden eine Reihe neuer Systeme entwickelt, sagte Dr. G. Strupp aus Fulda. So wird beim Stentys-System der Stent über die Bifurkation hinweg platziert, ein möglichst distaler Strut mit einem Draht sondiert und ein Ballon hindurch geführt. Mit dem Ballon wird das Stent-Konstrukt dann gesprengt, was durch Sollbruchstellen im Stent ermöglicht wird. Somit könnte die Bifurkation gut abgedeckt werden. Eine Alternative sind zum Beispiel Doppelkathetersysteme, die eine Platzierung der Öffnung im Ostium des Seitastes ermöglichen soll. Wegen des Problems der sehr großen Rezidivraten selbst bei gut gestenteten Bifurkationen wird die Forderung erhoben, für Bifurkationen nur noch Systeme mit freisetzenden Eigenschaften zu verwenden.

Biodegradierbare Stents haben bislang noch keine klinische Bedeutung. Die Restenoseraten liegen im BMS-gewohnten Bereich. Ideal wäre die Kombination mit freisetzenden Eigenschaften. Zur Orientierung im Stent-Dschungel verwies Strupp auf das Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (Kardiologe 2007; 1:84). Darin werden Stents mit hoher und mittlerer Evidenz aufgelistet.

Was tun wenn ASS und Clopidogrel kontraindiziert sind, zum Beispiel bei aktiver Blutung und akutem Koronarsyndrom? Eine Lösung könnte die Beschichtung des Stents mit Antikörpern gegen endotheliale Progenitorzellen (EPC) sein (Genous-Stent). Die EPC im zirkulierenden Blut werden vom Stent „eingefangen“ und bewirken eine beschleunigte Neointimaformation. „Nach zwei Tagen ist das Endothel fast vollständig geschlossen“, sagte Dr. G. Strupp aus Fulda. In der e-healing-Studie mit 1600 Teilnehmern lag die Revaskularisationsrate (TLR– Target Lesion Revascularisation) nach einem Jahr bei 5,4 Prozent. Akute Stentthrombosen traten nicht, Spätthrombosen in 0,5 Prozent der Fälle auf. In einer kanadischen Pilotstudie (Kutryk et al.) mit 14 Patienten mit Angina pectoris oder ST-Hebungsinfarkt war der Stent ohne Kotherapie mit ASS und Clopidogrel eingesetzt worden, etwa wegen Allergien oder aktiver Blutungen. Die TLR lag nach im Mittel 17 Monaten bei 14 Prozent, es traten keine akuten oder späten Stentthrombosen auf.

Thomas Meißner

erschienen in: „Cardio News“ 10/2008