Onkologie

[Arbeitsprobe]:

Rhabdomyosarkom erfordert scharfen Blick

In jüngster Zeit sind bei Erwachsenen zwei Formvarianten der Rhabdomyosarkome beschrieben worden. Diese Varianten können besondere differenzialdiagnostische Probleme bereiten.

Von Thomas Meißner

Bei den Formvarianten der Rhabdomyosarkome handelt es sich um das spindelzellige Rhabdomyosarkom und das sklerosierende Rhabdomyosarkom (RMS) – beides seltene Weichteiltumoren im Erwachsenenalter. Im Unterschied zu den entsprechenden Tumoren im Kindesalter sind sie hoch maligne. Sie dürften nicht mit spindelzelligen malignen Melanomen, mit spindelzelligen Karzinomen und einer Reihe spindelzelliger Sarkome anderer Differenzierungsrichtungen verwechselt werden, warnt der Friedrichshafener Pathologe Professor Thomas Mentzel in der Zeitschrift „Der Pathologe“ (31, 2010, 91). Spindelzellige und sklerosierende RMS entstünden bevorzugt in der Kopf-Hals-Region und an den Extremitäten, so Mentzel. Wie bei allen RMS in dieser Altersgruppe seien diese Sarkome nicht chemosensitiv.

Bei den spindelzelligen RMS des Erwachsenen handelt es sich makroskopisch um knotige Neoplasien mit grauweiß indurierten Schnittflächen. Histologisch erkennt man vergrößerte, spindelige Tumorzellen mit vergrößerten Zellkernen. Die Zellformationen erinnern an Leiomyosarkome, Fibrosarkome, myofibroblastische Sarkome oder maligne periphere Nervenscheidentumoren. Im Unterschied dazu finden sich bei spindelzelligen RMS jedoch eingestreute Rhabdomyoblasten mit reichlich eosinophilem Zytoplasma und großen, oft peripher lokalisierten Zellkernen. Charakteristische zytogenetische Veränderungen sind bislang nicht beschrieben. Mit Hilfe immunhistochemischer Untersuchungen ließen sich aber die neoplastischen Zellen spindelförmiger RMS bei Erwachsenen von anderen Tumorentitäten unterscheiden, erklärt Mentzel. So exprimieren die Zellen zum Beispiel Desmin und Myogenin. Hinzu kommen weitere immunhistochemische Merkmale.

Kennzeichnend für das sklerosierende RMS sind das kollagenfaserreiche, sklerosierende Stroma und die pseudovaskulären Spalträume, weshalb es unter anderem von vaskulären Tumoren, vor allem Angiosarkomen, abgegrenzt werden muss. Dabei sind wiederum immunhistochemische Methoden hilfreich. Histologisch finden sich beim sklerosierenden RMS runde, plump-spindelige oder elongierte Tumorzellen mit eosinophilem Zytoplasma, mit atypisch vergrößerten, hyperchromatischen oder vesikulären Zellkernen sowie eingestreute Rhabdomyoblasten. Die seltenen spindelzelligen Fibrosarkome im Erwachsenenalter sowie die sklerosierenden epitheloidzelligen Fibrosarkome zum Beispiel enthalten dagegen keine Rhabdomyoblasten und exprimieren kein Desmin und Myogenin. Gleiches gilt für die niedrig malignen myofibroblastische Sarkome.

Zu beachten ist, dass spindelzellige RMS herdförmig zellärmere Areale mit sklerosiertem Stroma enthalten können und andererseits die sklerosierenden RMS fokal zellreiche, spindelzellige Areale. Es handelt es sich deshalb höchstwahrscheinlich um Formvarianten einer klinisch-pathologischen Tumorentität.

Rhabdomyosarkom bei Erwachsenen und Kindern

Rhabdomyosarkome (RMS) sind bösartige Neoplasien der quergestreiften Muskulatur, die ihren Ausgang von undifferenziertem Mesenchym nehmen. Unterschieden werden embryonale und alveoläre RMS, die überwiegend bei Kindern und Jugendlichen auftreten, sowie pleomorphe RMS, die meist bei Erwachsenen vorkommen. Die Klassifizierung der RMS ist besonders bei Kindern sehr wichtig, weil dies erhebliche Konsequenzen für die Prognose und für die angewandten Therapieschemata hat. Bei Erwachsenen muss generell von sehr aggressiven Sarkomen ausgegangen werden. Embryonale RMS im Kindes- und Jugendalter findet man bevorzugt in viszeralen Körperregionen, alveoläre RMS dagegen gehäuft im Kopf-Hals-Bereich, an den Extremitäten und am Körperstamm. Pleomorphe RMS treten gehäuft an den unteren Extremitäten auf, wo sie rasch wachsen und sehr groß werden können. (ner)

Interview mit dem Prof. Dr. Thomas Mentzel, Dermatopathologie Bodensee in Friedrichshafen

Die Sarkome werden leicht mit anderen Tumoren verwechselt

Die seltenen, aggressiven Rhabdomyosarkome bei Erwachsenen müssen besonders von gutartigen und niedrig malignen Neoplasien abgegrenzt werden, sagt Professor Thomas Mentzel aus Friedrichshafen.

Ärzte Zeitung: Herr Professor Mentzel, bei der Differenzialdiagnostik von Weichteiltumoren von Erwachsenen denkt der Kliniker natürlich zunächst an häufige Entitäten. Welche Merkmale müssen mit Blick auf die seltenen Rhabdomyosarkome stutzig machen?
Professor Thomas Mentzel: Die im Erwachsenenalter sehr seltenen Rhabdomyosarkome besitzen keine spezifischen klinischen oder makroskopischen Veränderungen. Und auch histologisch können diese aggressiven Neoplasien mit anderen Weichgewebstumoren verwechselt werden. Der Nachweis von eingestreuten Rhabdomyoblasten in einer atypischen spindelzelligen mesenchymalen Neoplasie spricht für ein spindelzelliges Rhabdomyosarkom, in einem pleomorphzelligen Sarkom für ein pleomorphes Rhabdomyosarkom.

Ärzte Zeitung: Welche diagnostischen Methoden helfen bei der Charakterisierung und Differenzierung von Rhabdomyosarkomen weiter?
Mentzel: Der immunhistochemische Nachweis von Myogenin bei vorhandener Expression von Desmin ist derzeit die wichtigste diagnostische Methode zur Diagnose von spindelzelligen und auch pleomorphen Rhabdomyosarkomen im Erwachsenalter. Im Unterschied hierzu besitzen im Kindesalter molekularpathologische Methoden bei der Diagnose und exakten Klassifizierung von Rhabdomyosarkomen eine zunehmende Bedeutung.

Ärzte Zeitung: Inwiefern hat die Differenzialdiagnostik therapeutischen Konsequenzen?
Mentzel: Die Differenzialdiagnose spindelzelliger und sklerosierender Rhabdomyosarkome des Erwachsenenalters umfasst eine Reihe spindelzelliger Neoplasien unterschiedlicher Differenzierungsrichtungen. Aus therapeutischer Sicht besonders wichtig ist die Abgrenzung dieser klinisch aggressiven Tumoren von niedrig malignen myofibrolastischen Sarkomen und anderen benignen und niedrig malignen spindelzelligen Neoplasien. Generell müssen Rhabdomyosarkome des Erwachsenenalters mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 2 cm komplett exzidiert und die betroffenen Patienten sorgfältig und engmaschig nachkontrolliert werden. Bei einem zu knappen Sicherheitsabstand kann die lokale Strahlentherapie im Resektionsbereich sinnvoll sein. (ner)

erschienen in: „Ärzte Zeitung für Onkologen und Hämatologen“, Ausgabe April 2010>