Medizingeschichte & Ethik

[Arbeitsprobe]:

Lebensverlängerung oder Begrenzung der Therapie?

Verlängert man bei einem Schwerkranken nur noch den Sterbeprozess, oder besteht noch die Chance, Leben zu bewahren? Für Entscheidungen zum Beenden von Therapien brauchen Behandlungsteams Hilfe von außen.

Von Thomas Meißner

Wie weit soll man eine Behandlung auf der Intensivstation ausdehnen? Gibt es Grenzen? Wie können alle Beteiligten zu einem Konsens darüber kommen, eine Therapie zu begrenzen oder abzubrechen? Mögliche Antworten und Diskussionen dazu hat es beim diesjährigen Internistenkongress gegeben.

Entscheidungen für eine Therapiebegrenzung bei schwer kranken Menschen sollten nicht nur im Behandlungsteam oder gar vom leitenden Arzt allein getroffen werden, sagt zum Beispiel Professor Gerhard Rogler aus Zürich. Er spricht sich für einen Ethikbeirat aus, der eine neutrale Sicht auf die jeweilige Situation äußern kann. In den USA, aber auch an einigen deutschen Universitätskliniken hätten sich diese Beiräte bereits bewährt.

Die heute noch verbreitete Praxis, wie Therapiebegrenzungen beschlossen werden, birgt nach Ansicht des Gastroenterologen und Intensivmediziners zu viel Potenzial für Fehlentscheidungen. Da gibt es Chef- und Oberärzte, die meinen, allein und einsam die Bürde solcher Entscheidungen tragen zu müssen. Da gibt es Situationen, in denen sich Behandlungsteams an konsequenten Entscheidungen vorbeimogeln, indem zum Beispiel keine neue Katecholaminspritze in den Perfusor eingelegt, die Antibiose beendet, aber die maschinelle Beatmung fortgesetzt wird – wohl wissend, dass die jeweilige Einzelmaßnahme, gern als „Einfrieren der Therapie“ bezeichnet, zum Tod des Patienten führen wird. Es sei eben leichter, einen Infusionsbeutel nicht anzuhängen, als den Knopf des Beatmungsgeräts auf „Aus“ zu stellen, so Rogler im Gespräch mit der „Ärzte Zeitung“. Jedoch würden durch inkonsequentes Handeln der Sterbeprozess und womöglich die Qualen des Patienten unnötig verlängert, betont er.

Die zwei zentralen Fragen heißen: „Wie?“ und „Wer?“ Anhaltspunkte dafür, wie man zu einer Entscheidung kommt, bieten das Wissen um die jeweiligen Krankheitsverläufe, Aussagen des Patienten und seiner Angehörigen, Patientenverfügungen, messbare Vitalparameter oder publizierte Deeskalationsschemata.

Häufig hilft all das in der Praxis jedoch nicht wirklich: Befindet man sich gerade in einer Situation, in der man einen Sterbeprozess bereits verlängert, oder besteht noch die Chance, Leben zu bewahren? Der Patientenwille in einer konkreten Situation sieht oft völlig anders aus, als es in der Patientenverfügung formuliert worden ist („Keine Intensivmedizin!“), zum Beispiel bei einer Herzinsuffizienz mit vital bedrohlichem Lungenödem, das für begrenzte Zeit die Sedierung und maschinelle Beatmung erfordert.

Aussagen und Wünsche von Angehörigen helfen ebenfalls nicht immer weiter. Rogler nennt das Beispiel einer jungen, leukämiekranken Mutter, die bereits hirntot ist. Ihr Mann möchte auf keinen Fall, dass die Behandlungsmaßnahmen beendet werden.

Das Alter eines Patienten und begrenzte Ressourcen, die man angeblich anderen Menschen wegnehme, werden ebenfalls gern als Begründungen für einen Behandlungsabbruch angeführt. „Es gibt eine Grundeinstellung in der Gesellschaft zum Alter, die es angeblich gerechtfertigt erscheinen lässt, jemanden fortgeschrittenen Alters eher sterben zu lassen, als jemanden, der jünger ist“, sagt Rogler. „Das lässt sich ethisch überhaupt nicht rechtfertigen!“ Hinzu kommen subjektive Faktoren der Behandler, die aufgrund ihrer früheren Erfahrungen mit einzelnen Krankheiten bestimmte Patienten subjektiv bevorteilen, andere benachteiligen, obwohl dies womöglich einer rationalen Grundlage entbehrt.

Aus dieser Problematik ergibt sich nach Ansicht von Rogler, der sich in einem Philosophiestudium ausführlich mit ethischen Fragen beschäftigt hat, dass Entscheidungen über Therapiebegrenzungen stets gemeinsam im Behandlungsteam, wenn möglich, mit dem Patienten sowie mit seinen Angehörigen getroffen werden. Das Team kennt den Patienten sehr gut, kann die Aussichten, die die Therapie noch hat, am besten beurteilen.

Dies reiche aber noch nicht aus, so Rogler, gerade mit Blick auf subjektive Faktoren. Ein neutraler Ethikbeirat, der sich aus unbeteiligten Intensivmedizinern, Ethikexperten oder auch Theologen zusammensetzen könnte, habe die Möglichkeit ganz andere Aspekte zu beurteilen, sowohl was die Prognose betrifft, als auch den mutmaßlichen Willen des Patienten oder persönliche Einstellungen zur jeweiligen Krankheit innerhalb des Behandlungsteams. Rogler: „Der Ethikrat wird nur Empfehlungen abgeben können, er trifft keine Entscheidungen. Dies ist Aufgabe des verantwortlichen Arztes im Konsens mit allen Beteiligten.“

erschienen in: „Ärzte Zeitung“ vom 7. Mai 2010