Frauenheilkunde

[Arbeitsprobe]:

Hormonersatztherapie – eine Frage des Alters

Die Diskussion um die Hormonersatztherapie in Peri- und Postmenopause geht unvermindert weiter – auch nach der im Herbst vergangenen Jahres publizierten, umfangreichen S3-Leitlinie.

Ein wichtiger Bestandteil der neuen Leitlinie zur Hormonersatztherapie (HRT) ist ein sogenanntes „Balance-Sheet“, das die Nutzen-Risiko-Abwägung im Einzelfall erleichtern soll. Trivial ist das allerdings nicht. „Man muss schon ins Detail gehen, um dieses Balance-Sheet korrekt zu interpretieren“, sagte Professor Eberhard Windler aus Hamburg beim Internistenkongress. Denn da stehe zum Beispiel, dass ein erhöhtes Demenz-Risiko besteht – im Mittel jede 435. mit einer Estrogen-Gestagen-Kombination behandelte Frau bekommt eine Demenz.

Dazu müsse man aber wissen, dass sich diese wie andere Angaben auf Studien beziehen, in denen Frauen jenseits des 65. Lebensjahres behandelt worden sind, betonte Windler. So waren in der viel zitierten WHI-Studie Daten von Frauen zwischen 60 und 80 ausgewertet worden. Und die Teilnehmerinnen der HERS-Studie waren im Mittel 67 Jahre alt. Die Frauen mit beginnender Menopause sind in Deutschland jedoch erst Ende 40 oder Anfang 50.

Viele Risiken einer HRT gelten erst ab 60 Jahre

Auf der anderen Seite, so Windler weiter, dürfe man nicht unkritisch positive Effekte wie verminderte Frakturraten und vergleichsweise weniger kolorektale Karzinome unter einer HRT einseitig herausstellen und gegen Risiken wie Brustkrebs oder Schlaganfälle aufrechnen, zumal sich auch die günstigen Wirkungen auf Frauen über 60 Jahre beziehen. Deswegen werde man jüngeren Patientinnen keinen solchen Nutzen versprechen dürfen, warnte der Endokrinologe. Er machte auf eine der häufigsten, aber weniger beachteten Nebenwirkungen der HRT aufmerksam: die Erkrankungen der Gallenwege. Das Risiko dafür ist um das 1,6-Fache erhöht, jede 500. Frau unter Estrogen-Gestagen-Therapie und jede 320. Frau unter Estrogen-Monotherapie wird Gallenblasen- oder Gallengangsprobleme bekommen.

Windler ging außerdem auf die umstrittenen kardiovaskulären Effekte der HRT ein. Die Ergebnisse aus WHI, HERS und der Nurses’ Health Study hatten mal positive, mal negative und mal gar keine Wirkungen auf das vaskuläre System ergeben. „Die Ereignisrate in WHI war insgesamt extrem gering“, betonte Windler. Man dürfe die Unterschiede in den Gruppen daher nicht hochspielen. Die Angst mancher Kardiologen, die nach einem Herzinfarkt die HRT absetzten, sei „durch nichts begründet“. Zumal in der kleinen Subgruppe der Frauen in der frühen Menopause, nämlich zwischen 50 und 59, durchaus reduzierte kardiovaskuläre Ereignisraten unter Estrogen, nicht aber in Kombination mit einem Gestagen, gesehen worden sind.

Später Einstieg in die Hormontherapie ungünstig

Eine Metaanalyse aller HRT-Studien, die 39 000 Frauen umfassen, hat für die unter 60-Jährigen ergeben, dass eher eine Risikoreduktion zu erwarten ist. Bei über 60-Jährigen gab es weder positive noch negative Effekte.

„Was mir viel mehr Sorgen macht, ist die Erhöhung des Schlaganfallrisikos sowohl mit Estrogen als auch unter Estrogen-Gestagen-Therapie“, sagte Windler. Zwar seien die Anstiege klein, die Folgen des Schlaganfalls jedoch gravierend. Aber auch dies ist klar altersabhängig – in der frühen Menopause gebe es keine signifikanten Steigerungen des Schlaganfallrisikos. Ungünstig ist es, erst jahrelang im Hormonmangel zu leben, um mit Anfang 60 dann mit einer HRT zu beginnen, zumal im ersten Therapiejahr das Risiko am höchsten ist. Hohes Alter, Übergewicht, eine vorangegangene Thrombose und/ oder eine Faktor-V-Leiden-Mutation sprechen gegen die HRT.

Auch mit Blick auf das Brustkrebsrisiko sieht Windler für Frauen in der frühen Menopause für die ersten fünf bis zehn Jahre einer HRT kein Problem, auch nicht bei einer Kombitherapie. Estrogen erhöhe das Brustkrebsrisiko erst nach 10 bis 20 Jahren, ein Effekt, der durch Gestagene verstärkt wird. Im Vergleich dazu sei der Einfluss des Lebensstils auf das Brustkrebsrisiko enorm. Starke Risikofaktoren seien Alkohol und Übergewicht. Dies verdeutlicht nach Meinung von Windler, dass die HRT bei guter medizinischer Versorgung und einem gesundem Lebensstil nach wie vor ihre Berechtigung habe.

erschienen in: Ärzte Zeitung, 5. Mai 2010