Chirurgie

[Arbeitsprobe]:

Gewichtsreduktion mit dem Skalpell

Das Einsetzen eines Magenbands und die Magenbypass-Operation sind schwerwiegende Eingriffe. Trotzdem dürfte die Adipositas-Chirurgie in den kommenden Jahren einen Aufschwung erleben.

Von Thomas Meißner

„Adeps“ ist lateinisch und heißt Fett. Adipös zu sein, bedeutet, dass man deutlich zu viel Fett mit sich herumträgt. Und Adipositas ist eine in doppeltem Wortsinn schwere Erkrankung. Denn das zu viel an Fett stört empfindlich die Funktionen vieler anderer Organsysteme. In einem Bericht für das Bundesamt für Gesundheit (BAG) ist von nicht weniger als 32 Krankheiten die Rede, die im Zusammenhang mit Übergewicht und Adipositas auftreten, etwa Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Arthrose und Herz-Kreislauf-Krankheiten. Die Lebenserwartung adipöser Menschen ist deutlich verkürzt.

Diät und Sport bei 10 Kilo Übergewicht

In medizinischen Fachkreisen scheint inzwischen Konsens darüber zu bestehen, dass man der Adipositas-Epidemie und ihren immensen gesundheitsökonomischen und volkswirtschaftlichen Auswirkungen selbst mit den besten konservativen Behandlungsprogrammen nicht beikommen kann. Diät, Sport und Verhaltenstherapie – dies funktioniere allenfalls, wenn jemand zehn Kilogramm Übergewicht habe, meint zum Beispiel Michel Suter, Chirurg am Hôpital du Chablais in Aigle und Präsident der Schweizer Studiengruppe für morbide Adipositas (SMOB – Swiss Study Group for Morbid Obesity). Die Adipositas-Chirurgie, auch als bariatrische oder metabolische Chirurgie bezeichnet, wird in den kommenden Jahren einen Aufschwung erfahren, prognostiziert Suter. Dies nicht zuletzt deshalb, weil seit diesem Jahr neue Kriterien für die Kostenübernahme seitens der Krankenkassen gelten. Neu werden ab einem Body-Mass-Index (BMI) von 35 die Kosten übernommen, egal ob Begleiterkrankungen vorliegen oder nicht und ohne Kostengutsprachegesuch. Allerdings müssen klassische Behandlungsversuche vorangegangen sein.

Signal „Satt!“ kommt rascher

Es gibt zwei grundsätzliche Prinzipien der Adipositas-Chirurgie. Entweder wird versucht, die Nahrungsaufnahme des Patienten zu reduzieren. Es können also nur kleine Portionen gegessen werden. Oder der Verdauungstrakt wird so manipuliert, dass die Nährstoffe im Dünndarm nicht aufgenommen werden. Beide Therapieprinzipien können kombiniert werden. Der bekannteste Eingriff ist die Implantation eines verstellbaren Silikon-Magenbandes. Damit wird der obere Magendurchmesser verkleinert, es können nur noch kleine Nahrungsportionen aufgenommen werden. Der Magen-Bypass bewirkt einen vergleichsweise stärkeren Gewichtsverlust. Der größte Teil des Magens wird weit oben abgetrennt und damit „lahmgelegt“ (verbleibt aber im Körper!). Den Dünndarm näht der Chirurg direkt an die kleine, oben an der Speiseröhre verbliebene Magentasche an. Wegen dieses minimalen Restmagens wird dem Gehirn beim Essen rasch „Satt!“ signalisiert. Zugleich vermischen sich die Nahrung und Verdauungssäfte erst im mittleren Dünndarm. Dadurch werden weniger Kalorien aufgenommen als normalerweise.

Teil des Magens entfernen

Weitere Methoden mit kombinierten Eingriffen am Magen und Darm verkürzen die Passage der Nahrung durch den sehr langen Verdauungstrakt noch stärker. Die für die Verdauung von Fetten und Kohlenhydraten notwendigen Gallen- und Bauchspeicheldrüsensäfte werden noch später als beim Magenbypass dem Nahrungsbrei zugeführt. Eine umstrittene Methode ist die Schlauchmagen-Operation. Dabei wird der größte Teil des Magens komplett und für immer entfernt, es verbleibt lediglich ein schlauchförmiger Restmagen. Vorteile dieses Eingriffs sind, dass rasch ein Sättigungsgefühl erreicht wird, die Produktion des Hormons Ghrelin, das das Hungergefühl auslöst, vermindert wird und dass der normale Verdauungsprozess unberührt bleibt. Allerdings ist dieser Eingriff – im Unterschied zu anderen Methoden – nicht wieder rückgängig zu machen. Suter oder auch der Frankfurter Chirurg Rudolf A. Weiner, der in Deutschland die Expertengruppe Metabolische Chirurgie leitet, stehen ihm daher äußerst zurückhaltend gegenüber.

Ethisch ein schmaler Grat

Fest steht, dass mit diesen Operationen mehr oder weniger massiv in die biologische Integrität der Patienten eingegriffen wird. Die Komplexität der dadurch ausgelösten Folgen ist noch nicht vollständig verstanden. Je ausgeprägter die Adipositas ist, desto invasiver muss die Operation ausfallen, und desto eher können Komplikationen auftreten. Insofern bewegen sich Ärzte hier auch ethisch auf einem schmalen Grat. Keinesfalls dürfen die Patienten nach der Operation allein gelassen werden. Sie müssen weiterhin regelmäßig von Internisten, Chirurgen, Ernährungsberatern, gegebenenfalls auch Psychologen betreut werden, sollen die Gewichtsreduktion von anfangs 20 bis über 30 Prozent langfristig gehalten und Schäden vermieden werden. Die SMOB hat für ein solches Gesamtbehandlungskonzept Leitlinien für Ärzte erarbeitet. Aber auch die Patienten müssen mitmachen wollen. Stimmt das Nachbehandlungskonzept nicht oder arbeiten die Betroffenen nicht adäquat mit, besteht die Gefahr, dass zwar ein Problem gelöst worden ist, aber drei neue entstehen. Zum Beispiel Osteoporose, Vitaminmangelzustände oder Blutarmut (Anämie). Denn wer aufgrund der Magen-Darm-Operationen nur noch wenig Fett und Kohlenhydrate aufnehmen kann, der nimmt auch vermindert Eiweiße, Vitamine und andere Spurenelemente zu sich. Lebenslang muss nun darauf geachtet werden, dass ausreichend Eiweiß zugeführt wird, ebenso Kalzium, Vitamine und Eisen. Dazu müssen die Betroffenen womöglich mehrmals täglichTabletten schlucken. Ein Preis, der angesichts einer um 20 Jahre verkürzten Lebensdauer bei morbider Adipositas (BMI ist größer als 40), bezahlbar erscheint. Die Sterberate nach Adipositas-Chirurgie liegt bei 0,4 Prozent. Glaubt man Langzeitstudien, etwa aus Schweden, verbessere sich die Lebenserwartung nach Adipositas-Operationen insgesamt deutlich im Vergleich zu nicht Operierten.

Eingriffe nur mit Zertifikat

In der Schweiz dürfen die Eingriffe nur an den von der SMOB zertifizierten Zentren vorgenommen werden, soll die Krankenkasse zahlen. Bislang sind 57 Zentren zertifiziert, jedoch finde gerade eine Bereinigung statt, sagt Suter. In Zukunft werden es nach seinen Angaben 40 bis 45 Kliniken sein. Die Liste wird auf der Website des BAG veröffentlicht werden. Kriterien für den Chirurgen sind mindestens zweijährige Erfahrung mit Adipositas-Chirurgie bei mindestens 50 Patienten. Außerdem muss der Arzt pro Jahr im Minimum 25 Patienten operieren. Für so genannte Expertenzentren hat die SMOB schärfere Kriterien definiert. Dort dürfen dann außer Magenband- und Magenbypass-Operationen auch Hochrisikopatienten behandelt und die vergleichsweise stärker invasiven Eingriffe vorgenommen werden.

erschienen in: „Tages-Anzeiger“ (Zürich) am 6. Januar 2011