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[Arbeitsprobe]:

Therapietreue: Für HIV-Patienten ist Compliance lebenswichtig

Seit Einführung des ART-Regimes hat die Lebenserwartung von HIV-infizierten Menschen deutlich zugenommen. Die Therapietreue ist damit für den Einzelnen zum ultimativen Überlebensfaktor geworden. Eine Herausforderung für Arzt und Apotheker sind potenzielle Arzneimittelinteraktionen.

Die moderne ART (antiretrovirale Kombinationstherapie) hat aus einer sicher den Tod bringenden Krankheit eine chronische Krankheit gemacht. Dies allerdings nur unter der Voraussetzung, dass fast keine Medikamentendosis vergessen wird. Schlechte Adhärenz kann das Versagen eines Therapieregimes zur Folge haben, Virusmutationen und Medikamentenresistenzen.

Das ist bereits bei einer Adhärenz von unter 95 Prozent möglich, auch wenn es offenbar Unterschiede zwischen den verschiedenen Arzneimittelklassen gegen HIV gibt. Weil Kreuzresistenzen auftreten, verbaut Non-Adhärenz gegebenenfalls zusätzlich künftige Therapieoptionen. Und schließlich kann eine ungenügende Therapietreue die Verbreitung therapieresistenter HI-Viren begünstigen.

Stehvermögen angesagt, besonders zu Therapiebeginn

Daher handele es sich mit der Therapieadhärenz bei HIV-Infektion um ein Thema von großem Interesse auch für das gesamte Gesundheitssystem, betonen Dr. Sigrid C. J. M. Vervoort von der Universität Utrecht und Gent in den Niederlanden und ihre Kollegen in der Zeitschrift „AIDS“ (2007; 21: 271). „Es besteht ein erheblicher Bedarf an effektiven Adhärenz-Interventionen“, so die Infektiologen.

Gerade in den ersten Tagen der Therapie ist Durchhalten gefragt. „Oft geht es den Leuten mit den Medikamenten erst Mal schlechter als ohne“, so die Erfahrung von Apotheker Erik Tenberken von der Birken-Apotheke in Köln. Seit vielen Jahren betreuen er und seine Kolleginnen und Kollegen dort schwerpunktmäßig HIV-Patienten. Die Diagnose muss zunächst verarbeitet, die Krankheit angenommen werden. Die Betroffenen begreifen nur allmählich, dass sie nun ein Leben lang Tabletten einnehmen müssen.

Damit verbunden sind viele Sorgen und Ängste. Dazu braucht es Informationen und Gespräche. „Es ist wichtig aufzuklären, den Patienten zu sagen, mit welchen Schwierigkeiten sie rechnen müssen und ihnen genügend Tipps zu geben, wie sie diese Schwierigkeiten bewältigen können“, so Tenberken. Er empfiehlt seinen Kunden: Seht zu, dass ihr besonders in den ersten Tagen der Therapie nicht alleine seid. Mit den zum Teil starken Nebenwirkungen lässt es sich dann einfacher umgehen als wenn man alleine ist.

Glücklicherweise haben sich die Therapieschemata in den vergangenen Jahren deutlich vereinfacht. Musste früher das Leben rund um die massiven Tabletteneinnahmen organisiert werden, geht es heute darum, die Behandlung den individuellen Bedürfnissen und Anforderungen anzupassen. Das scheint bereits positive Auswirkungen auf die Langzeitadhärenz zu haben, wie eine im März 2010 veröffentlichte Langzeitstudie über bis zu 13 Therapiejahre ergeben hat. Demzufolge ist anstatt einer Abnahme der Therapietreue, wie man sie bei vielen chronischen Krankheiten beobachten kann, sogar eine leichte Zunahme zu verzeichnen. Die Perioden niedriger Adhärenz haben deutlich abgenommen (AIDS online).

Einfach ist es dennoch nicht, selbst wenn die ersten, oft besonders nebenwirkungsbelasteten Wochen überstanden sind. Ist das eine Arzneimittel, ohne Mahlzeit eingenommen, nur sehr gering bioverfügbar, braucht ein anderes unbedingt den nüchternen Magen. Die erhöhte Lebenserwartung hat zur Folge, dass die Patienten zusätzlich Krankheiten bekommen, die sie früher nie erlebt haben. Wegen der zusätzlichen Medikamente ist mit Arzneimittelinteraktionen zu rechnen und mit Auswirkungen auf den Wirkspiegel. Tenberken: „Die Apothekensoftware läuft zwar im Hintergrund immer mit. Das reicht aber oft nicht aus. Am Ende eines Tages setzt sich ein Apotheker bei uns noch einmal in aller Ruhe hin und kontrolliert die HIV-Rezepte separat, einfach weil es eine solche Bandbreite an potenziellen Interaktionen gibt, da ist im Kundengespräch nicht immer alles präsent.“

In der Kölner Apotheke orientiert man sich zudem an eigenen Beratungsleitlinien, einer Art Kreisdiagramm, auf dem ablesbar ist, was während des Gesprächs zu tun ist, was danach und ob der Patient zum Beispiel nach ein oder zwei Wochen noch einmal angerufen werden soll: Klappt das mit der Medikamenteneinnahme oder nicht? Ist ein bestehendes Problem gelöst?

“Man muss herausfinden, wie dieser Mensch lebt”

Seit fünf Jahren orientieren sich Tenberken und seine Kollegen in der Betreuung am selbst entwickelten ChroniCare-Programm. Dazu gehören unter anderem die Einzelberatung, ein Check zu medikamentösen Neben- und Wechselwirkungen, die Lösung arzneimittelbezogener Probleme, Reichweitenanaylsen und Compliance-Schulungen. Mit der üblichen Apothekensoftware wird erkannt, wie lange ein verordnetes Medikament läuft, ob der Patient zwischendurch pausiert oder pünktlich sein Folgerezept abgeholt hat. „Bei Unklarheiten kann ich den Patienten darauf ansprechen und/oder Kontakt mit dem behandelnden Arzt aufnehmen.“

Anhand von Fragebögen ermitteln die Kölner, wie sich die Beratungstätigkeit auswirkt – dieses Feedback habe bereits praktische Konsequenzen für die Beratung gehabt, so Tenberken. Außerdem bietet die Apotheke gemeinsam mit der Aids-Hilfe Köln die bereits ausgezeichnete und kostenlose Seminarreihe MED-INFO an, arbeitet mit einem Ernährungsberater zusammen und hält verständliche Informationsbroschüren sowie einen monatlich erscheinenden Newsletter bereit.

Es ist wichtig, permanent im Gespräch zu bleiben wie Tenberken an einem Beispiel verdeutlicht: Ein Patient war zunächst gut medikamentös eingestellt. Doch nach einigen Wochen klagte er über Albträume und Wahnvorstellungen, es ging ihm schlecht. Dann kam heraus: Er arbeitete in Schichten. Damit hatten sich seine Essenszeiten verändert, die Tabletten hatte er in nicht nüchternem Zustand eingenommen.

Tenberken: „Man muss Fragen stellen, zuhören und versuchen herauszufinden, wie dieser Mensch lebt. Und dann kann man sagen: In diesen Lebensrhythmus passt jene Therapie, die vom Arzt für richtig befunden wurde, so und so am besten rein. Dazu kann ich Hilfestellung geben.“

Thomas Meißner

aus der Serie „Compliance“, erschienen in „ApothekerPlus“ (Supplement der “Ärzte Zeitung”) am 21. Mai 2010