Frauenheilkunde

[Arbeitsprobe]:

Das weite Spektrum der Gynäkologie

PCOS-Risiko früh absehbar

Bei Töchtern von Patientinnen mit polycystischem Ovarialsyndrom (PCOS) gibt es bereits vor Auftreten körperlicher Auffälligkeiten laborchemische Hinweise auf ein erhöhtes PCOS-Risiko. Aktuelle Studiendaten stützen die Hypothese, dass weibliche Feten von PCOS-Patientinnen in utero einem Androgenexzess ausgesetzt sind und somit später selbst einem erhöhten PCOS-Risiko ausgesetzt sind, berichtete Prof. Dr. Thomas Strowitzki von der Universitäts-Frauenklinik in Heidelberg.

In der Studie waren 64 Töchter von PCOS-Patientinnen im Alter von vier bis acht Jahren und 34 Töchter im Alter von zehn bis dreizehn Jahren mit Kontrollen verglichen worden. Klinisch und anthropometrisch fanden sich zwar keine Unterschiede. In der Pubertät ergaben ACTH-Stimulationsteste bei diesen Mädchen jedoch eindeutig häufiger Hinweise auf eine verstärkte Adrenarche. Dies gilt als pathophysiologischer Trigger zur Entwicklung des Syndroms. Hinweise auf eine Insulinstoffwechselstörung waren ebenfalls signifikant gehäuft. Diese Zusammenhänge, so Strowitzki, sollten bei der Beratung der Eltern vermehrt berücksichtigt werden. TM
Akupunktur bei IVF

Eine Akupunktur kann die Schwangerschaftsrate nach In-vitro-Fertilisation (IVF) offenbar nicht erhöhen. 370 Frauen erhielten in einer Studie randomisiert und doppelblind eine halbe Stunde vor dem Embryonentransfer eine reale oder eine Placebo-Akupunktur. Die Gesamtschwangerschaftsrate war in der Scheinakupunktur-Gruppe mit etwa 55% signifikant höher als in der Gruppe mit „echter“ Akupunktur (44%), sagte PD Dr. Georg Griesinger aus Lübeck. Interessant: In beiden Gruppen verringerten sich nach der Akupunktur die endometriale und die subendometriale Durchblutung sowie die Serum-Kortisolkonzentrationen und die Angst, ohne dass Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt werden konnten.

Eine weitere Studie bei Frauen, die vor und nach dem Embryonentransfer akupunktiert worden waren im Vergleich zu Frauen ohne Akupunktur ergab ebenfalls keine Unterschiede bei den Schwangerschaftsraten. Der Stellenwert der Akupunktur, so Griesinger auch mit Blick auf mehrere Metaanalysen zu dem Thema, liege wohl eher in der psychischen Unterstützung der Frauen. Dies könne eine verstärkte Behandlungsadhärenz bewirken, was sich in kumulativ höheren Geburtenraten niederschlagen könnte. TM
Aufklärung über Thromboserisiken

Bei der Beratung von Frauen, die eine wie auch immer geartete Hormontherapie erhalten, kommt es auf eine verständliche Beratung und klare Aussagen über die tatsächlichen Risiken an. Damit könne man unseriösen Berichten aus der Publikumspresse am besten entgegenwirken, sagte Prof. Dr. Ekkehard Schleußner aus Jena.

Frauen mit oraler Kontrazeption haben ein vierfach erhöhtes Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE), bei Risikofaktoren wie Lebensalter über 35 Jahre, Adipositas, Varikosis ist es noch höher. Bei vererbbaren Thrombophilien steigt das Risiko auf das 16- bis 30-Fache. Diese Relativzahlen sollten im Gespräch jedoch mit absoluten Risikodaten unterlegt werden.

So beträgt das jährliche VTE-Risiko:
– für Frauen im reproduktiven Alter 2 – 4/10.000;
– für Anwenderinnen der oralen Kontrazeption 4/10.000;
– bei Faktor-V-Leiden-Mutation und oraler Kontrazeption 30/10.000.

Unter Hormonersatztherapie ist die absolute VTE-Wahrscheinlichkeit größer, weil die Anwenderinnen älter sind, auch wenn das relative Risiko den oben genannten Kollektiven ähnelt. So beträgt die VTE-Inzidenz:
– bei Frauen zwischen 50 und 60 Jahren unter HRT 40/10.000;
– bei Frauen zwischen 60 und 70 Jahren unter HRT 90/10.000. TM
Sensibler Präeklampsie-Test

Sehr früh auftretende Präeklampsien oder schwere klinische Verläufe können, zumindest bei Risikopatientinnen, mit der kombinierten Messung der uterinen Perfusion und angiogenen Faktoren vorhergesagt werden. Die uterine Perfusionsdiagnostik allein habe für die Entwicklung einer Schwangerschaftskomplikation lediglich eine Sensitivität von 68% und eine Spezifität von 60%, erklärte Prof. Dr. Holger Stepan aus Leipzig.

In einer neuen Studie waren parallel die zwei antiangiogenen Faktoren sFlt1(soluble fms-like tyrosine kinase 1) und sEng (soluble endoglin) gemessen worden. Damit erhöhte sich die Spezifität für eine Präeklampsie auf 89%. Für eine Präeklampsie vor der 34. Schwangerschaftswoche lag die Spezifität noch darüber und Sensitivität bei nahezu 100%. Die angiogenen Faktoren können nach Angaben von Stepan seit diesem Jahr in der Routinediagnostik verwendet werden.

Allerdings war die Studie bei schwangeren Risikopatientinnen durchgeführt worden. Ob diese Diagnostik als allgemeines Screening praktikabel wäre, beurteilt Stepan skeptisch, zumal die Präeklampsie mit einer Prävalenz von etwa 2% in Deutschland eher selten ist. TM
Chirurgische Inkontinenztherapie

Die offene Kolposuspension ist die Inkontinenzoperation mit der besten Langzeiteffektivität in der Primär- und der Rezidivsituation. Dies geht aus sechs prospektiven randomisierten Studien, 13 Beobachtungsstudien und einem aktuellen Cochrane Review hervor.

Nach Angaben der International Consultation on Incontinence (ICI) lagen die subjektiven Erfolgsraten nach durchschnittlich 30 Monaten bei 78%, die objektiven Erfolgsraten bei 86%. Bei knapp 7% der Patientinnen muss postoperativ mit einer De-novo-Dranginkontinenz gerechnet werden, jede achte Frau hatte vorübergehend Blasenentleerungsstörungen, die bei insgesamt 3,5% der operierten Frauen anhielt. Eine weitere Komplikation ist der Deszensus genitalis, der bei durchschnittlich 22% der Patientinnen auftritt, meist aber asymptomatisch bleibt.

Es gibt einen direkten Vergleich der retropubischen TVT™ und der Kolposuspension, der im Jahre 2004 publiziert worden ist. Demnach waren nach zwei Jahren 51% der Patientinnen mit Kolposuspension und 63% der Patientinnen nach TVT objektiv kontinent. Prof. Dr. Thomas Dimpfl aus Kassel erinnerte daran, dass unter dem Begriff Kolposuspension viele Modifikationen des Eingriffs subsumiert werden. Der Eingriff nach Burch ist die am längsten nachuntersuchte Inkontinenzoperation mit Nachbeobachtungszeiten von bis zu 20 Jahren. Die laparoskopische Kolposuspension kann nach Ansicht von Dimpfl wegen der bislang mangelhaften Datenlage nicht empfohlen werden. TM
Zoledronsäure bei jungen Frauen mit Brustkrebs?

Die Therapie mit dem Bisphosphonat Zoledronsäure konnte bei prämenopausalen Hormonrezeptor-positiven Brustkrebspatientinnen alle Arten von Tumorereignissen verhindern. Daher sei zu überlegen, ob das Medikament als Adjuvanz nicht den Therapiestandard weiter verbessern könnte, meint Prof. Dr. Christian Jackisch aus Offenbach.

Er bezog sich auf die in diesem Jahr publizierten Ergebnisse der ABCSG-12-Studie mit 1800 prämenopausalen Frauen mit Östrogenrezeptor-positivem Brustkrebs im Stadium I oder II und weniger als zehn befallenen axillären Lymphknoten. Nach der Operation oder Radiotherapie waren sie in einen von vier Behandlungsarmen randomisiert worden: Goserelin plus Tamoxifen, Tamoxifen plus Zoledronat, Anastrozol oder Anastrozol plus Zoledronat. Zoledronat reduzierte nicht nur die Rate an Knochenmetastasen, sondern auch die Inzidenz extraskelettaler Neoplasien.

Erklärt wird dies zum Beispiel mit antiangiogenetischen Effekten, einem aktivierten Immunsystem oder mit der verminderten Adhäsionsfähigkeit von Tumorzellen. Nach Angaben von Jackisch konnte in mehreren kleinen Studien nachgewiesen werden, dass die Zahl disseminierter Tumorzellen unter Zoledronat-Therapie verringert wird. TM
Kombiniertes Screening mit Pferdefuß

Kritiker des Mammographie-Screenings bemängeln unter anderem den hohen Aufwand und die große Zahl falsch positiver Befunde. Kann die Kombination von Mammographie und Sonographie etwas bessern? Ja und nein, lautete die Antwort von Prof. Dr. Karl Ulrich Petry aus Wolfsburg. In einer großen Studie mit 2700 Risikopatientinnen (familiäre Belastung, eigene Vorerkrankung, BRCA-Mutation) verbesserte die Sonographie die Detektionsrate von 7,6/1000 (Mammographie allein) auf 11.8/1000. Die Sensitivität der kombinierten Untersuchung lag bei 77,5%.

Der Preis dafür war allerdings hoch. Denn die Rate abklärungsbedürftige Befunde bei den Teilnehmerinnen verdoppelte sich. Jede zehnte Frau erhielt ein falsch positives Resultat. Das sei bei diesem Hochrisikokollektiv womöglich vertretbar, meint Petry, für ein primäres Screening jedoch kaum akzeptabel. Prof. Dr. Christian Jackisch aus Offenbach ergänzte, dass besonders bei parenchymdichten Mammae die Sonographie zwar hilfreich sei, die Frauen jedoch über die „Risiken“ der Zusatzuntersuchung aufgeklärt werden müssten.

Andererseits sei man mit modernen Ultraschallgeräten heute in der Lage, falsch positive Befunde der Mammographie oder der Palpation zurückzustufen. Nach Jackischs Meinung ist die Ultraschalluntersuchung bei auffälligen Brustbefunden berechtigt, für die prognoseverbessernde Früherkennung von T1-Karzinomen jedoch kaum bedeutend. TM
Impfung gegen CMV-Infektionen

Pro Jahr werden in Deutschland etwa 600 bis 800 Kinder geboren, die aufgrund einer intrauterinen Cytomegalievirus (CMV)-Infektion irreversible Schäden erleiden. Bislang, so Priv.-Doz. Dr. Andreas Clad aus Freiburg, galt für diese häufigste intrauterine Infektion: kein Screening, keine Prävention, keine Therapie.

Aktuell sind erste Resultate einer CMV-Impfung bekannt geworden. In der Phase-II-Studie mit 464 CMV-seronegativen Frauen im Durchschnittsalter von 20 Jahren hatte die Hälfte der Teilnehmerinnen einen rekombinanten CMV-Glycoprotein-B-Impfstoff intramuskulär erhalten, die anderen Frauen Placebo. Bei den Probandinnen handelte es sich um Frauen mit deutlich erhöhtem CMV-Infektionsrisiko aufgrund ihres Umgangs mit Kindern im eigenen Haushalt. Im Nachbeobachtungszeitraum von 42 Monaten traten bei 8% der Frauen in der Verumgruppe und 14% der Frauen in der Placebo-Gruppe CMV-Neuinfektionen auf, es konnte also etwa die Hälfte der Neuinfektionen verhindert werden.

Über die Dauer des Impfschutzes ist noch keine Aussage möglich. Zudem lasse sich aus den Studiendaten nicht ableiten, ob intrauterine Schädigungen des Kindes in gleichem Maße verhindert werden wie durch das nach einer natürlichen CMV-Infektion gebildete CMV-spezifische IgG, sagte Clad.

Er wies darauf hin, dass die höchste CMV-Infektionsrate der Kinder während der Stillzeit auftritt, weil dann die meisten CMV-infizierten Mütter das Virus reaktivieren und in der Muttermilch ausscheiden. Bei diesem Infektionsweg verläuft die CMV-Infektion asymptomatisch und hat keine Langzeitfolgen. Durch Stillen, so Clad, lasse sich die zukünftige Rate an CMV-negativen Schwangeren und damit das Risiko für kongenitale CMV-Infektionen mit geringstem Aufwand senken. TM
Rückläufige Mamma-Ca-Inzidenz

Die seit Erscheinen der WHI-Studie im Jahre 2002 deutliche seltenere Verordnungen von Hormonersatztherapien geht mit einem signifikanten Rückgang der Brustkrebsinzidenz einher. Darauf hat Prof. Dr. Karl Ulrich Petry aus Wolfsburg mit Blick auf zwei WHI-Studien mit insgesamt 56.000 Teilnehmerinnen hingewiesen.

Demnach sei das relative Risiko für Brustkrebs in den WHI-Kollektiven auf das etwa 1,2-Fache im Vergleich zu unbehandelten Kontrollpersonen gesunken. Vor 2002 hatte es noch, je nach Dauer der HRT, bis zum 1,9-Fachen betragen. Die Dauer der Hormoneinnahme sei für das Brustkrebsrisiko der dominierende Faktor, so Petry.

Prof. Dr. Olaf Ortmann aus Regensburg bekräftigte den Zusammenhang: Die Reduktion der Mammakarzinomraten in verschiedenen Registern sei eindeutig. Östrogene gingen mit einem geringen Karzinomrisiko einher, vermutlich handele es sich dabei um einen Klasseneffekt. TM

erschienen in: „Gynäkologie & Geburtshilfe“ (Springer Medizin), Mai 2010